Evidence-based medicine: nicht immer so evident!

Vor 25 Jahren beschrieben David Sackett und Kollegen die evidence-based medicine (EBM) als «den gewissen haften, ausdrücklichen und umsichtigen Gebrauch der aktuell besten Beweise für Entscheidungen in der Ver sorgung eines individuellen Patienten» [1, 2]. Sie defi nierten die doppelblinde, prospektive, randomisierte Studie als optimalen Standard. Metaanalysen der besten Studien sollten klare Angaben zur Realisierung ange messener klinischer Verhaltensrichtlinien liefern. Die ser Ansatz aus der klinischen Epidemiologie – einer damals neuen Fachrichtung – trug zur Klärung vieler medizinischer Problemstellungen bei, wie zum Beispiel der Hormontherapie nach der Menopause, der Anti koagulation bei Vorhofflimmern und der Indikation mehrerer chirurgischer Interventionen. Die Anwendung der EBM im Klinikalltag erweist sich jedoch als deutlich schwieriger, ein Aspekt, der auch Sackett nicht entgangen ist. Er selbst kehrte ja auch nach Jahren als Professor für klinische Epidemiologie an der Universität für eine residency in den klinischen Alltag zurück. Die Hauptschwierigkeit der EBM liegt darin, dass sie krankheits und nicht patientenorientiert ist. Somit entspricht der individuelle Patient nur selten dem je weils untersuchten Kollektiv. Er hat ein anderes Alter, ein anderes Geschlecht, ein anderes soziales Umfeld oder leidet an weiteren Erkrankungen. Das eigentliche Problem besteht jedoch gegenwärtig darin, dass die EBM durch die Industrie verändert wurde und zur – wie manche sagen – finance based medicine [3] wurde. Wer sonst verfügt über die erforderlichen Res sourcen, um prospektive, randomisierte Studien zu or ganisieren? Gesponsert von der Industrie, um deren Pro dukte auf den Markt zu bringen, befassen sich diese Studien häufig mit Fragestellungen, die medizinisch nur wenig relevant sind, beispielsweise der Optimierung von Surrogatparametern (surrogate outcomes) – Blut druck, Lipide oder Glukose –, anstatt klinisch grundle gende Themen – kardiovaskuläre Komplikationen – an zugehen. Korrelationen werden dabei oft mit kausalen Zusammenhängen verwechselt. Das neu zu lancierende Medikament wird mit unzureichenden Dosierungen des Vorgängerpräparats verglichen, und oft werden Neben wirkungen verschwiegen. Und, noch schlimmer: Nicht selten bevorzugen selbst renommierteste Zeitungen die von der Industrie gesponserten Studien aus wirtschaftli chen Gründen, denn die Separatdrucke – mit denen ihre Vertreter uns gerne bedienen – verkaufen sich teuer [4]. Wie sollen wir in der Praxis vorgehen, wenn wir zögern, eine neue Therapie anzuwenden, und wir selbst den bes ten Zeitschriften nicht mehr vertrauen können (ganz zu schweigen von den sogenannten Experten mit ihren akademischen Titeln)? Zunächst einmal sollten wir uns darüber klar sein, dass medizinische Fortschritte heute, in einer Zeit, in der chronische Erkrankungen vorherr schen, nicht immer so sensationell sind, wie uns die Presse manchmal weismachen will. Zuerst stellt sich die Frage, ob die in einer Studie untersuchte Probe für den gegebenen Patienten und die jeweils gegebene Situation zutrifft. Ergebnisse präventiver Therapien werden über mehr als zehn Jahre gemessen und eine über zwei Jahre laufende Studie, die nur Surrogatparameter untersucht, dürfte unsere Verhaltensweisen kaum verändern. Häufig werden Studienergebnisse selbst in den renom miertesten Fachzeitschriften in relativen Prozentzahlen angegeben; beispielsweise: Das neue Medikament hat eine um 20% stärkere Wirkkraft als das alte oder das Pla cebo. Wichtig sind absolute Werte und die Ermittlung der Anzahl der zu behandelnden Patienten (number needed to treat: 1/[p(A)–p(B)] × 100. Dabei steht p für Wahr scheinlichkeit, A für die neue Therapie und B für die alte oder das Placebo). Liegt dieser Wert bei 100, ist zu beden ken, dass unser Patient nur mit einer Wahrscheinlich keit von 1:100 von dem Medikament profitieren wird, dass also 100 Patienten behandelt werden müssen, um bei einem einzigen Wirkung (oder Überleben) zu erzie len. Die 99 anderen tragen die Nebenwirkungen und me dikamentösen Interaktionen – und die Kosten. Letztlich sollten wir Vertrauen in unsere klinischen Kompetenzen haben, damit nicht – so Sackett – «die Pra xis von der Evidenz tyrannisiert zu werden droht, denn selbst eine exzellente externe Evidenz kann sich als unanwendbar oder ungeeignet für einen speziellen Pa tienten erweisen» [4]. Und wenn gewisse Professoren dem Beispiel Sacketts folgen und ihre klinische Erfah rung durch eine Assistenzzeit auffrischen würden? 1 EvidenceBased Medi cine Working Group. Evidencebased medi cine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268:2420–5. 2 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Hay nes RB, Richardson WS. Evidence based medi cine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71. 3 Ioannidis JPA. Evi dencebased medicine has been hijacked: A report to David Sackett. J Cl Epidemiol. 2016:73;82–6. 4 Lundh A, Barbateskovic M, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC (2010). Conflicts of interest at medical journals: The influence of industry supported randomised trials on journal Impact factors and revenue – Cohort study. PLoS Med. 7(10): e1000354. doi:10.1371/journal. pmed.1000354.