Protection de la bonne foi de l’assuré

Le remboursement par l’assurance-maladie des médicaments est un thème délicat, sur le plan tant social que juridique. Les patients tiennent à ce que leurs médicaments soient pris en charge – rapidement et sans tracasserie administrative. Les assureurs cherchent à déceler les prescriptions inefficaces ou excessivement coûteuses. Les médecins sont parfois pris entre deux feux: à savoir le patient qui insiste pour recevoir son traitement et l’assurance qui menace de ne pas rembourser. Un arrêt du Tribunal fédéral du 28 février 2017 met en évidence ce conflit1. La patiente souffrait depuis plusieurs années d’un trouble somatoforme douloureux2, trouble attribué à deux accidents survenus en 1997 et en 2000. Sans qu’on sache vraiment pourquoi ou comment, son médecin lui avait prescrit de la buprénorphine et de la morphine (deux formes d’opioïdes). Ces médicaments n’étaient pas venus à bout de ses douleurs et la patiente en était devenue (physiquement) dépendante. Sa caisse-maladie, qui avait pris en charge le traitement (à la suite de l’assurance-accident), avait d’abord assumé leur coût, puis en octobre 2014, avait déclaré refuser tout paiement, exigeant de surcroît le remboursement des montants précédemment payés. La caisse fondait sa décision sur le caractère en l’espèce non-efficace, non-adéquat et non-économique des deux médicaments. Points-clés de l’arrêt