Orthodoxie oder Evidenz?

«Wo bleibt die Wettbewerbskommission?», fragt Stefan Felder, Professor of Health Economics, der sich in einem kürzlich erschienenen Artikel [1] darüber beklagt, dass die öffentlichen Spitäler in vielen Kantonen «markt beherrschend» seien. Wie viele seiner orthodoxliberal gesinnten Kolleginnen und Kollegen vertritt er die An sicht, ein unverfälschter Wettbewerb zwischen den Spitälern würde Kosten senken und die Qualität ver bessern. Als Referenz dient ihm eine 17 Jahre alte US amerikanische Studie. Der an dieser Stelle schon einmal vorgestellte und inzwischen aktualisierte «Deregulie rungsindex» des Oltner Beratungsbüros Polynomics schlägt in die gleiche Kerbe und verteilt den Kantonen Zensuren, je nachdem, wie konsequent sie sich aus der Spitalversorgung heraushalten. Ein Vorteil des Födera lismus wäre ja, dass man beobachten und vergleichen könnte, wie sich unterschiedliche Politiken auswirken. Die orthodoxen Deregulierer bleiben uns aber Evidenz über die Vorteile schuldig, von denen Patienten, Prä mien und Steuerzahlerinnen in Kantonen profitieren, die ihren Empfehlungen folgen. Weder ein Blick auf das Monitoring der KrankenversicherungsKostenent wicklung des BAG noch Stichproben aus den verschie denen QualitätsVergleichsportalen lassen den Schluss zu, dass mehr Spitalwettbewerb tiefere Kosten, höhere Patientenzufriedenheit oder bessere OutcomeQuali tät bringt. Stellt sich also die Frage, weshalb die Kantone darauf verzichten sollen, eigene Spitäler zu betreiben. Wer profitiert davon, wenn zum Beispiel das Kantonsspital Winterthur in die «unternehmerische Freiheit» ent lassen wird, wie es der Zürcher Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger so entschlossen anstrebt? Dann könnte es geschehen, dass private Investoren das Spital übernehmen und auf Rendite trimmen, um ihre Share holder zufriedenzustellen. Sie werden wenig gewinn bringende Fachgebiete (und Patienten) loswerden wol len. Weil die Kantone für die Versorgungssicherheit zuständig bleiben, müssten sie dann wohl doch wieder eigene Spitäler für gebrechliche, mehrfachkranke, randständige, suchtkranke oder behinderte Patientin nen und Patienten betreiben. Wer den Orthodoxen zuhört, bekommt den Eindruck, ein Spital im öffent lichen Besitz könne weder situationsgerecht handeln noch Kooperationen eingehen oder Kapital beschaf fen. Das ist Unsinn. Es kommt auf die gesetzlichen Rah menbedingungen an. Die Deregulierer argumentieren weiter mit Rollenkonflikten, die entstünden, wenn die Kantone gleichzeitig Spitäler betreiben, finanzieren und beaufsichtigen sollen. Mit dieser Begründung müsste man aber auch die Volksschulen, Gymnasien, Berufsschulen und Fachhochschulen in die «Freiheit» entlassen. Die Klagen von Privatschulen und Privat spitälern ähneln sich übrigens durchaus, wenn es zum Beispiel um angebliche Benachteiligungen bei der Ab geltung gemeinwirtschaftlicher Leistungen geht. Wettbewerb ändert nichts daran, dass die öffentliche Hand dafür verantwortlich ist, dass alle Zugang zu Gesundheitsleistungen haben. Diese Verantwortung können sie im Prinzip an private Akteure delegieren. In diesem Fall muss aber sichergestellt sein, dass an spruchsvolle Patientinnen und Patienten nicht abge schoben werden und keine Steuer und Prämiengelder als Gewinnbeteiligung an Aktionäre abfliessen. Also braucht es wiederum einen Aufsichtsapparat, um die Einhaltung der Regeln zu gewährleisten. Die Studien lage lässt nicht auf Vorteile von Privatisierung und Wettbewerb in der Spitallandschaft schliessen, weder in den USA noch anderswo. Die Resultate der entspre chenden Studien sind teils widersprüchlich, teils wei sen sie in die gegenteilige Richtung. Eine deutsche Lite raturReview [2] von 2012 kommt beispielsweise zu dem aus Sicht der Autoren überraschenden Schluss, «dass weder private Klinikbetreiber pauschal effizien ter noch öffentliche bzw. freigemeinnützige Kranken häuser generell ineffizienter sind». Die Antwort auf die Frage, welches die beste Organisationsform für Spitä ler sei, muss nach jetzigem Stand des Wissens lauten: Es gibt gut und weniger gut geführte Spitäler, unab hängig davon, ob sie öffentlich oder privat, gemein nützig oder gewinnorientiert sind.