Empfehlungen zur Prävention der Atherosklerose

Atherosklerotische Erkrankungen stellen in den industrialisierten Ländern nach wie vor die häufigste Todesursache dar [1, 2]; sie sind multifaktoriell bedingt und oft mit der Lebensweise verknüpft [3]. Ihre Prävention – ein eminentes soziales und medizinisches Problem – verfolgt zwei Ansätze [4]. Einerseits zielt sie darauf ab, in der Gesamtbevölkerung die mit dem Lebensstil zusammenhängenden Risikofaktoren zu vermindern, vor allem Rauchen, atherogene Ernährungsmuster, Übergewicht/Adipositas und Bewegungsmangel. Andererseits sind in der Gesamtbevölkerung Personen mit erhöhtem Risiko für atherosklerotische Erkrankungen zu identifizieren und klinischen Interventionen zur Reduktion ihres kardiovaskulären Risikos zuzuführen. Die Identifikation von Risikopatienten und die klinische Intervention bei dieser Zielgruppe haben sich in den letzten Jahren stark gewandelt. Während früher bei der Abklärung einzelnen Risikofaktoren grosse Bedeutung beigemessen wurde (Empfehlungen der Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose 1999 [5]), steht heute die quantitative Erfassung des globalen Risikos im Vordergrund. In dieser Hinsicht gleichen sich die Empfehlungen der verschiedenen Fachgremien. Unterstützt wird dieses Konzept der globalen Risikoerfassung durch die Resultate der kürzlich veröffentlichten INTERHEART-Studie, die eindrücklich gezeigt hat, dass 90% der Herzinfarkte mit der Erfassung von neun Risikofaktoren vorhergesagt werden können [6]. Unbestritten ist ferner die intensive Behandlung symptomatischer Patienten: Angesichts der eindeutigen Datenlage stimmen alle amerikanischen, europäischen und internationalen Empfehlungen darin überein, dass bei Patienten mit manifester Atherosklerose der koronaren, cerebralen oder peripheren Arterien das LDL-Cholesterin unter 2,6 mmol/l gesenkt werden soll [4, 7, 8]. Trotzdem zeigen die Ergebnisse der EUROASPIRE-Studie, dass diese Empfehlungen in Klinik und Praxis unzureichend umgesetzt werden [9]. Ähnliches gilt für die Senkung der Blutdruckwerte, deren Beachtung gemäss der EUROASPIRE-Studie ebenfalls vernachlässigt wird. Kein Konsens herrscht dagegen in bezug auf die quantitative Erfassung des globalen Risikos bei asymptomatischen Patienten. Die Gründe dafür liegen hauptsächlich in der wissenschaftlichen Datenlage. Die den Berechnungen zugrundeliegenden prospektiven, epidemiologischen Studien umfassen einen begrenzten Altersbereich (PROCAM [10] und Framingham [11]) und berücksichtigen Frauen in ungenügender Anzahl (PROCAM). Da bei Frauen die Ereignisse erst später auftreten, werden sie erst in einigen Jahren in genügender Zahl vorliegen. Diesem Umstand begegnet die SCORE-Studie [12] mit Mortalitätsdaten, wodurch allerdings nur die Prävention der Mortalität, nicht aber der Morbidität berücksichtigt wird.