Chirurgie Cardiaque et Vasculaire Thoracique: Renaissance dans la chirurgie coronaire: l’artère radiale comme matériel de pontage dans la revascularisation myocardique

Le 31 mai 2018, le journal The New England Journal of Medicine a publié un article consacré à une étude ayant comparé l’artère radiale et la grande veine saphène en tant que matériel de pontage pour la revascularisation coronaire. Gaudino et al. ont réalisé une analyse combinée de six études randomisées avec un total de 1036 patients ayant subi un pontage aorto-coronarien [1]. La durée moyenne de suivi était de 5 ans. L’étude a montré que le risque d’occlusion du pontage était significativement plus faible en cas d’utilisation de l’artère radiale qu’en cas d’utilisation de la grande saphène. Par rapport à la grande saphène, l’utilisation de l’artère radiale comme conduit de dérivation était associée à un taux significativement plus faible d’évènements cardiaques indésirables majeurs (en anglais «major adverse cardiac events» [MACE]), incluant le décès, l’infarctus du myocarde et la nécessité d’une nouvelle revascularisation myocardique («death from any cause, myocardial infarction, or repeat revascularization»). En conclusion de l’étude, les auteurs ont recommandé l’utilisation de l’artère radiale comme deuxième matériel de pontage (en plus de l’artère thoracique interne) en cas d’anatomie coronarienne appropriée, en particulier chez les patients jeunes, chez les femmes et chez les patients sans insuffisance rénale. Cette étude a fait l’objet de discussions intensives et a également suscité de vives critiques [2]. Une observation similaire a été publiée quasiment au même moment, le 17 avril 2018, dans Circulation [3]. Dans cette étude rétrospective portant sur un très grand nombre de patients (près de 60 000), des médecins de l’université de Stanford ont analysé les résultats après les interventions de pontage aorto-coronarien réalisées dans 126 hôpitaux californiens entre 2006 et 2011. Les chercheurs ont évalué s’il y avait des différences au niveau de l’évolution clinique lorsque l’artère thoracique interne gauche était combinée soit avec des pontages veineux supplémentaires soit avec des pontages artériels. Pour le pontage artériel supplémentaire, soit l’artère thoracique interne droite soit l’artère radiale a été utilisée. Sans surprise, l’analyse a montré que l’utilisation d’artères supplémentaires en tant que matériel de pontage était à long terme associée à un plus faible risque d’infarctus du myocarde postopératoire ou de nécessité d’une nouvelle revascularisation. De même, chez les patients avec plus d’un conduit de pontage artériel, une mortalité à moyen terme significativement plus faible a été constatée. L’avantage en termes de taux de survie s’observe déjà 4 ans après l’opération. Concernant l’âge des patients, l’avantage est perceptible jusqu’à l’âge de 78 ans. Fait intéressant, aucune différence au niveau de la survie n’a été constatée en cas d’utilisation de l’artère thoracique interne droite ou de l’artère radiale. Seul le taux d’infection de la sternotomie était plus faible en cas d’utilisation de l’artère radiale qu’en cas d’utilisation des deux artères thoraciques internes. Voici quelques avantages de l’artère radiale: – prélèvement simultané lors de la préparation de l’artère thoracique interne gauche et donc raccourcissement de la durée de l’opération; – longueur suffisante pour pouvoir être utilisée en tant que dérivation pour n’importe quel territoire; Miralem Pasic