Dyslipidémies: comment utiliser les nouvelles recommandations au cabinet médical?

Les nouvelles recommandations du Groupe Suisse Lipides et Athérosclérose (GSLA/AGLA) sont publiées dans ce numéro du Journal et l’impact de ces propositions pour les patients, les praticiens et les assureurs des patients est important. Est-ce que les changements proposés sont issus d’études randomisées avec un solide niveau de preuve d’efficacité et s’appliquent à la majorité des patients? En 2013, les Américains avaient déjà élargi les indications à un traitement de dyslipidémie [1], notamment en incluant un traitement systématique pour toute valeur de LDL-cholestérol ≥4,9 mmol/l, en abaissant l’âge de prescription de statines à 12 ans en cas de suspicion d’hypercholestérolémie familiale et en favorisant les 2 statines les plus puissantes (rosuvastatine et atorvastatine) à doses élevées pour la majorité des patients à risque. En 2014, le GSLA avait décidé de ne pas suivre les Américains, notamment pour éviter un surtraitement des jeunes avec seulement une suspicion d’hypercholestérolémie familiale, ni sur la limitation du choix de statines considérant le risque bien démontré des statines à doses élevées pour ses potentiels effets secondaires, en particulier chez les patients multimorbides [2]. En 2016, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a décidé de suivre les recommandations américaines dans ses grandes lignes [3], en abaissant à 8 ans l’âge d’un début de traitement pour les enfants avec suspicion d’hypercholestérolémie familiale. Dans ce contexte, le GSLA a aussi décidé de réviser ses recommandations, notamment pour rester congruent avec l’ESC. Le GSLA a maintenu certaines originalités suisses qui nous semblent justifiées au vu du contexte épidémiologique Suisse (bas risque cardiovasculaire en comparaison aux pays Nordiques ou de l’est de l’Europe). Le score de risque cardiovasculaire de l’AGLA [4] continue à être recommandé, car il est plus adapté à notre population et évite ainsi le risque d’un «surtraitement» basé sur un score prédictif non adapté à la population ou de focaliser la prévention que sur les personnes relativement âgées comme le fait le score de l’ESC qui se base sur la mortalité cardiovasculaire (au lieu de la morbidité cardiovasculaire). Pour la large proportion de la population à bas risque, définie par un risque cardiovasculaire <10% sur 10 ans par le score de l’AGLA [4], seules les recommandations de style de vie sont proposées, sans médication. Les nouvelles recommandations du GSLA suivent les cardiologues en reconnaissant qu’il n’est pas toujours requis de faire un bilan lipidique à jeun. Toutefois, le GSLA mentionne clairement les limitations de cette mesure, notamment pour les patients avec une hypertriglycéridémie ou les diabétiques où le taux de LDL peut être faussement abaissé quand ils ne sont pas à jeun. Concernant les points plus controversés, le GSLA recommande de suivre les Américains et l’ESC pour un traitement chez tout patient ayant un LDL ≥4,9 mmol/l. Est-ce justifié? Il n’y a malheureusement pas d’études randomisées permettant de répondre à cette question. Le but de ce seuil est d’éviter de passer à côté d’un diagnostic d’hypercholestérolémie familiale vu que les patients font un événement cardiovasculaire souvent entre 20 et 60 ans. Cependant, un tel seuil n’a une valeur prédictive positive que de 11% pour une hypercholestérol émie familiale [5] et 7% des adultes ont un taux de LDL ≥4,9 [6] (prévalence de l’hypercholestérolémie familiale: 0,5% des adultes). L’âge pour débuter un traitement dans cette maladie a aussi été abaissé à 8 ans, sans qu’il y ait de preuve claire d’un bénéfice sur les événements cardiovasculaires de commencer un traitement si jeune alors que la plupart des événements surviennent surtout après l’âge de 30 ans [7]. Il semble donc raisonnable d’effectuer une évaluation individuelle de chaque patient, avec un diagnostic clinique clair, notamment avec l’aide des signes cliniques comme un gérontoxon précoce ou des xanthomes ten di neux (très spécifiques) pour poser un diagnostic précis et réduire une potentielle surutilisation de médicaments. Nicolas Rodondi