Le dilemme d’un diagnostic spécifique pour des troubles non spécifiques

Dans un article de revue intéressant, Wilhelmi et al. discutent de l’état actuel de la prévalence, du diagnostic et du traitement du «small intestinal bacterial overgrowth» (SIBO) [1]. Dans leur algorithme thérapeutique, les auteurs essaient de conférer une certaine sécurité aux cliniciens et recommandent de suivre le conseil suivant: «Les patients présentant une anamnèse et des symptômes typiques (ballonnements, diarrhée/consti pation, douleurs abdominales) et de surcroît des facteurs de risque de SIBO devraient faire l’objet d’investigations destinées à rechercher cette affection». Néanmoins, certaines questions des plus pertinentes pour la pratique clinique restent ouvertes. Dans la médecine idéale et selon les postulats de Koch, un agent provoque une maladie et, lorsque l’agent est traité, la maladie est également guérie [2]. Le travail bactériologique de Koch a conduit à la découverte des mycobactéries en tant que cause de la tuberculose [3]. Il comprit que ce n’est pas la bactérie en elle-même, mais la pénétration du parasite dans l’organisme ainsi que sa prolifération au sein de l’organisme qui est nécessaire pour démontrer la relation causale. Dans le cadre du SIBO ou prolifération (bactérienne) de l’intestin grêle, comme le nom l’indique, la situation est différente. Le SIBO décrit un phénomène dont les conséquences et la causalité ne sont pas entièrement comprises [4]. Un postulat plausible est que la présence accrue de bactéries fermentant les glucides provoque l’apparition de ballonnements et symptômes gastro-intestinaux, qui peuvent alors être traités par la réduction du nombre de bactéries. Un algorithme diagnostique et thérapeutique est dérivé de cette hypothèse, tout à fait dans l’esprit des postulats de Koch, bien que la chaîne causale ne soit pas démontrée. Si nous pouvions enfin fournir un diagnostic spécifique à nos patients présentant des symptômes non spécifiques, cela serait assurément commode pour les cliniciens et les patients. Mais la pratique clinique est plus complexe que cela. Il existe une association avec les symptômes non spécifiques que sont les ballonnements, les douleurs abdominales et la diarrhée, sans classification histopathologique, de telle façon que nous ne savons pas avec précision ce qui est traité au bout du compte. Il convient de partir du principe qu’il peut y avoir de multiples déclencheurs, qu’il y ait ou non une association entre un taux accru de bactéries dans le jéjunum terminal et les symptômes mentionnés (fig. 1). La mise en culture de bactéries issues du jéjunum terminal est considérée comme le test de référence pour le diagnostic de SIBO, la colonisation bactérienne intestinale étant un continuum. Les études dédiées à la culture bactérienne qui ont été résumées dans l’article de Khoshini et al. [5] étaient hétérogènes et incluaient le plus souvent moins de 15 sujets contrôles asymptomatiques, de sorte que la colonisation du jéjunum terminal dans la population normale n’est pas précisément connue. En effet, dans une étude menée chez 26 contrôles sains, on a trouvé une colonisation de ≥103 bactéries en culture chez 12% et de ≥105 chez 1% de ces contrôles. [6]. Si le seuil de définition du SIBO est abaissé de 105 à 103 bactéries en culture, le SIBO est en conséquence faussement diagnostiqué chez un nombre considérablement plus élevé de personnes. Maria M. Wertli