Fièvre chez l’enfant: infection banale ou nécessité d’intervention?

Tout médecin praticien connaît depuis ses études les sites anatomiques typiques desquels émane la fièvre chez l’enfant et l’adolescent. Dans leur article paraissant dans ce numéro du Forum Médical Suisse, M. Seiler et al. [1], de l’hôpital pédiatrique de Zurich, les résument de façon courte et pratique. En théorie, la marche à suivre face à un enfant fébrile est claire, logique et évidente. En revanche, la situation se présente souvent différemment dans la pratique clinique quotidienne, car tout n’est pas tout noir ou tout blanc, il y a de nombreuses nuances de gris. Les conditions dans lesquelles se déroule l’examen sont souvent loin d’être idéales en raison du manque de coopération de l’enfant malade. Le tympan apparaît légèrement rouge, mais il est difficilement visualisable, et l’enfant n’arrête pas de se débattre ... dois-je – ou puis-je – alors diagnostiquer une otite moyenne? Ou bien aimerais-je peut-être voir une otite pour pouvoir expliquer plus facilement la fièvre aux parents – et éventuellement à moi-même? Dans cette situation, puis-je attendre et contrôler de nouveau plus tard ou est-il tout de même préférable d’initier d’emblée un traitement? Comment les parents vivent-ils la situation? Evaluent-ils correctement leur enfant? Durant la saison des infections, qui couvre les mois d’automne et d’hiver, les consultations pour fièvre sont très fréquentes, et il n’est pas rare que le médecin soit pris par le temps et doive prendre de telles décisions dans l’urgence. Tout médecin sait que parmi les nombreux enfants malades souffrant d’infections virales banales et auto-limitantes, il y en aura peut-être un qui nécessitera une intervention et celui-là ne doit pas être manqué. Mais comment peut-on réduire au maximum ce risque? Il n’existe pas de recette miracle et il n’y a jamais de garantie. Comme M. Seiler et al. le décrivent très bien dans leur article, la mission du médecin traitant consiste, pour chaque enfant, à se faire une première impression grâce à une anamnèse approfondie mais ciblée (par ex. âge de l’enfant, antécédents médicaux, statut vaccinal et, chez les nourrissons, statut vaccinal de la mère) et à un examen clinique. Lorsqu’elle est combinée avec l’instinct médical, l’intuition clinique qui aiguille véritablement le médecin traitant lorsque celui-ci possède une certaine expérience, cette approche permet dans la majorité des cas de prendre une décision sur une bonne base. L’article de M. Schneider et al. met plus particulièrement en lumière le fait que les examens complémentaires, notamment la détermination des paramètres inflammatoires, présentent un faible intérêt dans la plupart des situations cliniques. Un paramètre de laboratoire ne peut (et ne doit) en aucun cas remplacer l’évaluation clinique d’un enfant. Cela peut même s’avérer contreproductif, car une CRP faible au début d’une maladie ne permet jamais d’exclure une infection sévère et peut ainsi même conférer un faux sentiment de sécurité. Outre l’évaluation clinique générale de l’enfant, la connaissance des groupes vulnérables à risque est plus importante que tous les paramètres de laboratoire. Ainsi, il ne faut pas hésiter à passer le relais à un confrère pour les nouveau-nés et les nourrissons, les personnes revenant de voyage et les patients souffrant d’affections préexistantes. Par le biais d’une enquête standardisée menée auprès de praticiens, une étude néerlandaise a tenté de déterminer le stress qu’engendrent l’examen et l’évaluation d’enfants et adolescents fébriles – le plus souvent, en dehors des consultations régulières – dans la pratique quotidienne [2]. Les exigences élevées, qui résultent notamment de la gestion des parents effrayés par la fièvre, y sont décrites de façon saisissante. A quelques restrictions près, les constats qui en ressortent ne sont sans doute pas uniquement valables aux Pays-Bas! Cette étude mérite absolument d’être lue.