Hémoptysies à l'âge de 18 ans

Un jardinier paysagiste de 18 ans se présente aux urgences d’un hôpital régional en raison de l’apparition d’hémoptysies en quantité modérée depuis quelques heures. Une asthénie et une dyspnée évoluent depuis 6 semaines malgré un traitement antibiotique empirique. Le jeune homme est en bonne santé hormis un asthme qu’il traite aléatoirement par corticoïdes et béta-2-mimétiques inhalés. Il ne consomme pas d’autre médicament. Il fume du tabac et occasionnellement de la marijuana. Il n’a pas voyagé ni séjourné en prison. Il rapporte une exposition professionnelle à des pesticides mais dit utiliser un masque de protection adapté. L’examen clinique n’est pas contributif avec notamment des paramètres vitaux dans la norme. La prise de sang révèle une bilirubine totale discrètement élevée et une anémie microcytaire hypochrome régénérative (réticulocytes à 28/1000, pour une norme entre 5–15/1000) mais non hémolytique (LDH et haptoglobine dans la norme), comme seuls éléments anormaux au laboratoire de routine (hémostase et électrolytes normaux, fonction rénale conservée, protéine C réactive à la limite supérieure de la norme, i.e. 10 g/l, le dépistage d’une infection HIV est négatif). Le sédiment et le spot urinaire sont sans particularité. Question 1: La radiographie du thorax montre des infiltrats alvéolaires bi-basaux (fig. 1). Quel est votre premier pas diagnostique?