Méthadone et allongement de l’intervalle QTc – un danger caché

La méthadone est un opioïde synthétique utilisé depuis plus de 30 ans dans le traitement de substitution des personnes dépendantes de l’héroïne, ainsi que dans le traitement de la douleur. En Suisse, la méthadone est le médicament le plus utilisé dans ces indications. Nombre des patients recevant un traitement de substitution présentent des comorbidités et prennent donc aussi d’autres médicaments ou consomment parallèlement de la cocaïne. Le principal effet indésirable de la méthadone est l’allongement dose-dépendant de l’intervalle QTc, ce qui peut entraîner des tachycardies ventriculaires de type torsades de pointes (TdP) potentiellement mortelles. Au sein de l’hôpital universitaire et de l’hôpital cantonal de Bâle, cinq patients souffrant de tachycardie ventriculaire de type TdP ont été traités au cours d’une année, ce qui correspondait à 0,3% des 1800 patients des deux cantons recevant un traitement de substitution [1]. Ces patients recevaient tous des doses très élevées de méthadone, en plus de l’administration d’antibiotiques ou de la consommation de cocaïne. Aux Etats-Unis, déjà un tiers des décès par opioïdes est à attribuer à la méthadone [2]. Dans ce numéro du Swiss Medical Forum, vous retrouverez deux cas d’allongement de l’intervalle QTc liés à la méthadone voire de tachycardie ventriculaire de type TdP. Liakoni et collègues rapportent la survenue d’une tachycardie ventriculaire de type TdP chez un patient recevant un traitement de substitution par méthadone et qui était également traité par de la moxifloxacine en raison d’une pneumonie. L’intervalle QTc s’est normalisé après l’arrêt des deux médicaments. Ce cas illustre le risque que représente une co-médication, en particulier avec des antibiotiques. Avant d’initier un traitement par antibiotiques, il est donc recommandé de réaliser un ECG à 12 dérivations et de vérifier attentivement les interactions médicamenteuses potentielles. A cette fin, il est possible de s’appuyer sur les Methadone Safety Guidelines, parues en 2014, ou des sites internet tels que www.crediblemeds.org [3]. Un allongement de l’intervalle QT peut être non seulement le fruit de l’effet direct d’un médicament allongeant l’intervalle QT, mais également le résultat d’une augmentation du taux plasmatique de méthadone. Le second travail de Dezulian et collègues, qui porte sur le cas d’un patient présentant un allongement de l’intervalle QTc sous hautes doses de méthadone, illustre l’existence d’alternatives importantes pour le traitement de substitution. En ce qui concerne la substitution par opioïdes, il existe en effet en Suisse les médicaments suivants, qui n’allongent pas l’intervalle QT: la lévométhadone, la buprénorphine, la morphine et éventuellement le traitement par diacétylmorphine (héroïne pharmaceutique). Dans le contexte de ces proarythmies potentiellement graves, il est donc judicieux de réaliser chez tous les patients un ECG à 12 dérivations avant l’initiation du traitement. Les Methadone Safety Guidelines déconseillent