Rhumatologie: Nouvelles options thérapeutiques en cas d’arthrite psoriasique

Historiquement, le traitement immunosuppresseur de l’arthrite psoriasique (AP) s’est inspiré du traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Ainsi, le métho trexate est utilisé comme traitement de premier choix dans les deux maladies en cas d’atteinte des articu lations périphériques. Les données disponibles pour le méthotrexate [1], mais également pour d’autres traite ments de fond conventionnels (sulfasalazine, léfluno mide), sont néanmoins nettement plus limitées pour l’AP que pour la PR. Par ailleurs, ces médicaments n’agissent pas sur d’autres manifestations musculo squelettiques typiques de l’AP, telles que l’enthésite et la dactylite, ni sur les atteintes du squelette axial (arthrite des articulations sacroiliaques, spondylite). En cas de réponse insuffisante aux traitements de fond conventionnels, les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) ont révolutionné le traitement de l’AP, car ils agissent sur l’ensemble des manifestations de la maladie. Alors que de nombreux nouveaux médica ments biologiques ont une efficacité insuffisante en cas d’AP contrairement à la PR (abatacept, rituximab, toci lizumab), deux médicaments de fond spécifiquement destinés au traitement de l’AP ont été autorisés en 2015 (tab. 1): l’ustékinumab et l’aprémilast. L’ustékinumab (Stelara®) est un anticorps monoclonal dirigé contre la sousunité protéique p40 des cytokines inflammatoires humaines IL12 et IL23. Deux différentes voies intervenant dans la pathogenèse de la maladie sont ainsi neutralisées. L’efficacité d’une dose de 45 mg, administrée par voie souscutanée aux semaines 0 et 4, puis toutes les 12 semaines, a été bien documentée dans deux études de phases III ayant inclus près de 1000 patients, avec de nettes améliorations de l’ar thrite périphérique, de l’enthésite, de la dactylite et de l’atteinte cutanée [2]. En cas de réponse insuffisante, une augmentation de la dose à 90 mg est possible. Le médi cament inhibe non seulement l’inflammation, mais il s’est également avéré avoir une influence positive sur les altérations structurelles au niveau des articulations atteintes. Tout comme les inhibiteurs du TNF, l’ustéki numab est autorisé en cas d’échec des traitements de fond conventionnels (coût annuel: 22 156 CHF). Compte tenu des données encore incertaines concernant une action sur les manifestations au niveau du squelette axial, les inhibiteurs du TNF doivent dans un premier temps être privilégiés, du moins dans cette indication. En ce qui concerne le profil de sécurité de l’ustékinu mab, les infections légères semblaient légèrement plus fréquentes dans les études réalisées jusqu’à présent, tandis que le risque d’infections sévères n’était pas substantiellement accru par rapport au placebo. Les données de registre nous permettront à long terme de nous faire une idée plus précise de la tolérance du mé dicament. Actuellement, il convient d’appliquer les mêmes mesures de sécurité que pour les inhibiteurs du TNF: dépistage de la tuberculose latente, du VIH et de l’hépatite B et C. L’aprémilast (Otezla®) n’est pas un médicament produit par génie génétique et il ne fait donc pas partie des mé dicaments biologiques. Il appartient au nouveau groupe des traitements de fond synthétiques ciblés oraux (comme le tofacitinib en cas de PR). En tant qu’inhibi teur de la phosphodiestérase 4 (PDE4), il augmente les taux d’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) intracellulaire dans les cellules inflammatoires (lym phocytes T, monocytes), ce qui conduit à une activa tion de la protéine kinase A. Cette dernière inhibe quant à elle la transcription des gènes des cytokines proinflammatoires et active la transcription de média teurs chimiques antiinflammatoires. Le médicament est administré par voie orale à une dose de 30 mg deux Tableau 1: Classification des traitements de fond autorisés en cas d‘arthrite psoriasique.