Tuberculose en Suisse: où est le problème?

La tuberculose n’est plus un probleme de sante publique en Suisse ni dans aucun pays d’Europe occidentale. L’incidence des cas, soit le nombre de cas declares chaque annee pour 100 000 habitants, diminue assez regulierement. Le diagnostic repose sur des examens de laboratoire qui sont disponibles partout dans notre pays et le traitement est bien standardise et efficace, de sorte que la guerison des malades est pratiquement garantie. La Montagne magique et la Fanfare de Leysin font heureusement partie des souvenirs. Et pourtant, la tuberculose pose encore plusieurs problemes pratiques, que les articles d’Altpeter et de Schmiedel publies dans ce numero rappellent fort a propos: Le premier probleme tient au fait que, la maladie etant rare, l’experience des medecins de premier recours, qui doivent penser en premier lieu a effectuer des examens de diagnostic, est de plus en plus limitee. Il en resulte que, dans les pays ou la maladie est rare, le diagnostic est souvent pose tardivement, a un stade avance de la maladie, comme l’a demontre une etude menee dans un etat des US [1]. En Suisse, comme dans d’autres pays europeens, le delai moyen entre le debut de la maladie et le diagnostic depasse deux mois [2], le retard le plus important etant imputable au systeme de sante et non au patient [3, 4]. La consequence est que des malades meurent encore en Suisse en raison d’un diagnostic pose tardivement, alors qu’ils sont atteints d’une tuberculose guerissable si elle avait ete depistee a temps [5]. Le second probleme vient des difficultes de presentation clinique de la maladie, de l’interpretation de l’histoire du malade et de l’application pratique des methodes de diagnostic. Poser un diagnostic de tuberculose est souvent l’etape la plus difficile. Trop de medecins oublient que le diagnostic de la tuberculose repose, encore et toujours, sur l’examen bacteriologique (y compris les nouveaux tests de detection genomiques) des expectorations d’un malade porteur d’un cliche thoracique anormal et non sur un test serologique. En outre, comme la maladie evolue, une reponse negative du laboratoire a un premier test n’exclut nullement la presence d’une maladie lentement progressive, qui sera depistee par un test ulterieur [6]. Une fois le diagnostic pose, il est surprenant de constater combien les medecins traitants sont reticents a transmettre les informations epidemiologiques aux autorites de sante publique: dans un bon nombre de cas, des informations importantes pour le choix du traitement et pour le suivi telles que l’origine du patient, l’existence d’un traitement prealable ou simplement le nom du medecin traitant ne sont pas indiquees sur le formulaire de declaration. Le resultat des examens bacteriologiques, capital pour l’organisation des enquetes d’entourage, est souvent inconnu ou transmis tardivement. Une autre difficulte consiste a faire suivre a un malade un traitement standardise complet. Le traitement de la tuberculose est long, difficile, et s’accompagne souvent d’effets indesirables. Les modifications du schema therapeutique doivent etre envisagees soigneusement de maniere a assurer la guerison et a eviter l’emergence de souches de mycobacteries resistantes a un ou plusieurs