Médecine intensive: Une relation au banc d’essai

L’ère de la «thérapie ciblée» a vu le jour en 1988 avec Shoemaker et al., lorsque ces derniers étudiaient le concept d’une thérapie orientée sur des valeurs cibles hémodynamiques définies chez un collectif hétérogène de patients présentant un risque chirurgical élevé. L’élévation des variables essentielles du transport de l’oxygène à des valeurs supranormales a permis d’améliorer le devenir des patients. Inspirés par ce concept et par les débats sur son efficacité pratique qui en ont découlé, Rivers et al. ont réussi à prouver en 2001 [2] que le recours à une «early goal-directed therapy» (EGDT) chez les patients présentant une septicémie sévère/un choc septique a réduit la mortalité de 16% comparativement au traitement standard. L’algorithme de l’EGDT prévoit que, dans les 6 premières heures suivant l’admission, tous les composants nécessaires à l’approvisionnement des tissus en oxygène soient optimisés afin de tenir compte de la consommation tissulaire accrue en oxygène. Complété par d‘autres aspects thérapeutiques essentiels, l’EGDT a été résumée en 2004 dans une série de recommandations thérapeutiques (la série Surviving Sepsis Campaign [SSC]) et elle est toujours d’actualité [3]. Toutefois, différents points de cette SSC restent sujets à controverse: les recommandations reposent sur une seule étude [2] dont le collectif de patients n’a jusqu’à aujourd’hui pas pu être reproduit et reste mal défini. Cela concerne particulièrement les valeurs initiales de la saturation veineuse centrale en oxygène extraordinairement basses (ScvO2) (tab. 1). Un autre point qui reste jusqu’à aujourd’hui flou est de savoir si l’amélioration de l’issue dépend de l’utilisation de la série complète des recommandations ou si l’efficacité dépend plutôt de certains aspects isolés (détection précoce, administration précoce de liquide, administration précoce d’anti bioti ques, etc.), alors que d’autres aspects ne sont plus justifiés. Dans ce contexte, la communauté des médecins traitant la septicémie est divisée depuis dix ans sur la question de savoir si la surveillance de la pression veineuse centrale (PVC) et de la ScvO2 ainsi que l’adaptation du traitement selon ces valeurs est nécessaire ou non au succès du traitement de la septicémie. Les essais cliniques ProCESS et ARISE au premier abord