Faut-il dépister l’hypercholestérolémie familiale au cabinet médical?

Lors d’un check-up, un patient de 40 ans présente un cholestérol total à 7,5 mmol/l, un HDL-cholestérol à 1,5, des triglycérides à 1,0 et un LDL-cholestérol à 5,5. Il ne présente pas de facteurs de risque cardiovasculaire, sauf un infarctus à 53 ans chez son père fumeur. Que faire face à cette situation? Devons-nous initier un traitement, vu un taux de LDL-cholestérol dépassant le seuil des guidelines? Faut-il calculer le risque cardiovasculaire? Suivre les nouvelles guidelines américaines? Effectuer un test génétique pour exclure une forme familiale? Le score PROCAM adapté pour la Suisse par le Groupe Suisse Lipides et Athérosclérose (GSLA/AGLA) donne un risque cardiovasculaire à 10 ans de 2%, soit un faible risque [1]. En cas d’échec des mesures de style de vie, ce patient est éligible pour un traitement de statines, vu son LDL ≥4,9 mmol/l. Si l’on suit les nouvelles recommandations américaines, un patient avec un LDL ≥4,9 est même automatiquement éligible (sans évaluation du risque cardiovasculaire) pour un traitement par une statine d’intensité élevée permettant une baisse du LDL ≥50% pour ne pas rater une hypercholestérolémie familiale. Faut-il suivre ces nouvelles recommandations américaines? Il semble important qu’elles rappellent l’importance d’identifier les formes familiales qui demandent une prise en charge particulière et le fait que les scores de risque ne doivent pas être utilisés chez ces patients. Les formes familiales les plus fréquentes sont l’hypercholestérolémie familiale et l’hyperlipidémie familiale combinée qui se présente souvent avec une importante élévation des triglycérides [2]. L’hypercholestérolémie familiale engendre un risque très élevé de maladies cardiovasculaires (premier infarctus entre 20 et 60 ans) et contribue à près de 30% des maladies coronariennes prématurées en Suisse! Malheureusement, le diagnostic est souvent posé après le premier infarctus. Le taux de détection varie grandement, de 1% en France à 70% en Hollande, alors qu’en Suisse 13% des cas seraient détectés [3]. Dans le contexte d’une possible surutilisation des statines chez les patients à bas risque cardiovasculaire (près de 50% traités en Suisse alors que nous ne disposons que de très peu de données d’études randomisées dans ce groupe), cette faible détection est regrettable, vu qu’une bonne prise en charge permet de réduire les taux d’infarctus à des niveaux similaires à la population générale [4]. Comment peut-on identifier et traiter ces formes familiales au cabinet? Au status, les signes cliniques, comme les gérotoxons avant l’âge de 45 ans ou les xanthomes tendineux, ont une spécificité élevée, mais ne sont pas toujours présents. La méthode la plus simple au cabinet médical est d’évoquer cette suspicion en cas de valeurs particulièrement élevées des lipides, notamment un cholestérol total ≥7–8 mmol/l, un LDL ≥5 ou des triglycérides ≥5,0 [2]. Des tests génétiques peuvent être effectués, mais ils peuvent être faussement négatifs, sont onéreux et pas toujours remboursés par les caisses-maladie. Pour la prise en charge, les collègues américains proposent l’introduction de statines dès l’âge de 12 ans ou, chez tous les adultes avec un LDL ≥4,9 mmol/l, d’une statine d’intensité élevée permettant une baisse du LDL ≥50%, sans confirmation de ce diagnostic. En Europe, une approche plus individualisée est proposée. Une fois la suspicion évoquée, le diagnostic peut être posé en collaboration avec un spécialiste des lipides (comme pour le cas clinique), afin d’éviter un surtraitement des nombreux patients n’ayant pas cette maladie malgré un LDL ≥5 mmol/l. Vu que les scores de risque cardiovasculaire sont faux chez ces patients, la décision pour une thérapie en prévention primaire se base sur le taux de LDL, l’histoire familiale (précocité des événements cardiovasculaires) et souvent sur une mesure non invasive de l’athérosclérose [2]. Dans ce même contexte, il faut relever dans ce numéro du Forum la prise de position du GSLA qui décide pour la première fois de ne pas suivre les nouvelles recommandations américaines, alors qu’elles avaient toujours été suivies dans le passé! Dans les facteurs importants de cette décision, ces recommandations auraient fortement augmenté le nombre de personnes éligibles pour une statine [5], limité l’individualisation de la prise en charge quant au choix de la statine, conduit à une forte utilisation de hautes doses de statines (un facteur de risque pour les effets secondaires) et auraient pu diminuer l’importance du style de vie. Il semble que l’initiative «Choosing Wisely», bien que née aux EtatsUnis, n’ait pas encore influencé les guidelines sur les dyslipidémies... [6]. En conclusion, l’hypercholestérolémie familiale est facile à dépister au cabinet par simple interprétation du profil lipidique. Ce dépistage été très coût-efficace [3] et pourrait prévenir une proportion importante des infarctus prématurés en Suisse!