Médecin et patient: une équipe apte à prendre des décisions

«Les patients ont la priorité. Il s’agit du paramètre n° 1, qui doit fournir au centre hospitalier une aide précieuse à l’orientation et lui donner une perspective claire.» En subs tance, une telle phrase figure aujourd’hui dans les principes directeurs de tout hôpital suisse et de toute insti tution de soins. Mais que peut signifier une telle phrase? L’accent est sans cesse mis sur la «satisfaction du patient», faisant directement ou indirectement référence à son auto nomie. L’objectif doit être que chaque patient reçoive le traitement et la prise en charge qu’ils méritent et qui soient optimaux de son point de vue. Le point de vue du patient revêt ainsi une importance centrale. Cela implique qu’il ait une capacité de discernement pour les décisions à prendre. D’un autre côté, en se plaçant dans la perspective des personnes qui lui veulent du bien, il ne doit pas re fuser l’option la plus «optimale» et revendiquer la «mauvaise». Mais comment réagir lorsque c’est précisément ce qu’il fait? Selon quels critères peutil tout de même être consi déré comme capable de discernement et quand estil considéré comme incapable de discernement? Et que faut il faire lorsque luimême ne peut pas ou ne veut pas décider ou participer à la décision? Quand fautil aller s’enquérir de la volonté de son représentant ou de sa volonté pré sumée et qui est responsable et capable de discernement à cet égard? Le «paramètre n° 1» est aujourd’hui intime ment lié à la définition et au diagnostic de la capacité de discernement. Dans ce numéro du FMS, Manuel Trachsel et al. présen tent un concept théorique relatif à la capacité/l’incapacité de discernement. Ce travail est fascinant dans le sens où il ne tente pas uniquement de définir la capacité de discer nement par la compréhension analytique. Au contraire, il faut également tenir compte d’éléments intuitifs et émo tionnels de la personne concernée, car ces éléments sont souvent plus forts que la pensée analytique dans le pro cessus décisionnel. La capacité de discernement au sens analytique présup pose des facultés cognitives, la compréhension des argu ments et des tenants et aboutissants, ainsi que l’aptitude à mettre en balance les différentes conséquences. Ces critères sont en partie objectivables grâce à des tests adéquats. Mais quels critères de qualité s’appliquent pour les préfé rences et les valeurs individuelles et lesquels s’appliquent pour la capacité de discernement et de décision intuitive émotionnelle? Comment appréhender le fait que la volonté, le «je» et le «moimême» d’une personne changent souvent lorsqu’elle est confrontée à la maladie et à la mort? Quand la volonté et la décision sontelles le reflet d’un «true self»? Dans une bonne relation médecinpatient, l’évaluation de la capacité de discernement d’un patient est un processus continu. Déjà lors du premier contact, le médecin doit dé terminer grâce à une technique d’anamnèse adéquate comment le patient conçoit et peut concevoir sur le plan intellectuel et émotionnel sa propre maladie et la situation dans laquelle il se trouve, faute de quoi des malentendus et des erreurs risquent de se produire. Le médecin n’a pas uniquement un devoir d’information. Le médecin doit éga lement cerner la capacité de coopération, c.àd. ce que l’on peut exiger du patient concernant la décision et sa mise en œuvre, et il doit savoir où le patient situe luimême ses propres limites. Il incombe au médecin d’évaluer ce que le patient est capable de comprendre sur le plan intellectuel et émotionnel et ce qu’il doit finalement avoir compris pour être capable de discernement. Il convient de détermi ner si le patient se considère luimême comme (in)capable de discernement, pourquoi la situation est telle et, le cas échéant, ce qu’il lui manque pour être capable de discer nement. Enfin, il se pose la question centrale de savoir si le patient est disposé et capable d’assumer la responsabi lité de la décision et de ses conséquences. L’évaluation de la capacité de discernement recèle des dangers pour le médecin. Dans la pratique quotidienne, il n’en va pas uniquement de la capacité de discernement par égard pour le droit à l’autodétermination, mais il s’agit en particulier aussi d’éviter les préjudices liés à une erreur d’appréciation de la capacité de discernement. Si le médecin diagnostique à tort une incapacité de discerne ment, il encourt le reproche de nonrespect du droit à l’autodétermination du patient. A l’inverse, s’il estime à tort que le patient est capable de discernement, il encourt une plainte pour violation du devoir de diligence si cette appré ciation a des conséquences délétères pour le patient. Ainsi, en tant que médecins, nous devons aussi pouvoir te nir ferme face à une pression normativiste du droit à l’auto détermination. Pour ce faire, nous ne devons toutefois pas (uniquement) nous fier à notre intuition. Nous devons re mettre en cause la capacité de discernement de nos patients de manière différenciée, étayer avec des arguments à l’appui les incertitudes quant à la capacité de discernement et les soupçons d’incapacité de discernement et, le cas échéant, les documenter également dans notre propre intérêt.