Fermeture de l’auricule gauche: alternative utile à l’anticoagulation orale?

La fibrillation auriculaire est l’arythmie la plus fréquente chez l’être humain. Son incidence augmente de manière exponentielle, avec un peu plus de 5% à 50 ans pour atteindre 35% à 80–90 ans [1]. La fibrillation auricu laire non traitée est l’un des grands facteurs de risque d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. Le risque annuel d’AVC avec une fibrillation auriculaire est en moyenne de 5% dans tous les groupes à risque. Les chiffres de la «Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation» montrent qu’env. 15% des patients en fibrillation auriculaire présentent des infarcissements cliniquement muets à l’imagerie cérébrale [2]. Au début du siècle dernier déjà, la formation de thrombi dans l’oreillette gauche était connue, surtout dans les graves sténoses mitrales. Ce n’est qu’avec le développement de l’échocardiographie transœsophagienne, au début des années 80, qu’a été découverte l’importance de l’auricule gauche comme l’une des principales sources d’embolies cardiogènes dans la fibrillation auriculaire sans autre cardiopathie structurelle (fig. 1 ). Malgré le fait que l’auricule gauche soit la plus importante source emboligène dans la fibrillation auriculaire, avec env. 90% des AVC, il est incontestable qu’il y en a d’autres, cardiaques (par ex. anévrismes pariétaux, vices valvulaires) et non cardiaques (par ex. plaques artérielles), comme causes d’AVC. Il va donc de soi qu’une fermeture de l’auricule gauche, quelle que soit la technique utilisée, permet il est vrai de réduire nettement l’incidence des AVC cardio-emboliques, mais jamais de les prévenir entièrement, tout comme l’anticoagulation orale. Comme toujours en médecine, il est essentiel d’examiner de manière critique le rapport bénéfice-risque avant de se décider soit pour l’anticoagulation orale bien établie, soit pour la nouvelle fermeture de l’auricule gauche, de manière à réduire les accidents aussi bien ischémiques qu’hémorragiques iatrogènes chez les patients en fibrillation auriculaire.