Auto-surveillance glycémique – directives pour la Suisse

L’auto-surveillance glycémique (ASG) joue un rôle essentiel dans le traitement du diabète. Elle est reconnue comme outil indispensable dans la gestion quotidienne du diabète de type 1 [1, 2]. De même, en cas de diabète de type 2, l’ASG est considérée comme un instrument précieux pour atteindre à long terme les objectifs glycémiques [3, 4]. Des méta-analyses récentes réalisées par la Suisse et l’Institut allemand pour la qualité et l’économicité dans le domaine de la santé (IQWIG) montrent un effet statistiquement pertinent sur la valeur HbA1c [4, 5]. L’ASG soutient incontestablement la prévention de complications diabétiques aiguës et chroniques [3, 4, 6]. En se basant sur une grande étude de Kaiser Permanente et des données de l’étude NHANES, une analyse du rapport coût-bénéfice de l’ASG en cas de diabète de type 2, traité par antidiabétiques oraux a été réalisée pour la Suisse par Pollock et al. [7–10]. L’ASG était associée à une réduction de l’HbA1c, à une augmentation de l’espérance de vie et de l’espérance de vie ajustée en fonction de la qualité, ainsi qu’à une baisse de l’incidence des complications diabétiques. Sur une période de 30 ans, les coûts médicaux directs indiquaient une augmentation de 528 Fr. en cas d’ASG une fois par jour, de 1650 Fr. en cas d’ASG deux fois par jour et de 2899 Fr. en cas d’ASG trois fois par jour. Les coûts d’une année de vie ajustée par la qualité gagnée («quality-adjusted lifeyear», QALY) étaient de 9177 Fr. en cas d’ASG une fois par jour, de 12 928 Fr. en cas d’ASG deux fois par jour et de 17 342 Fr. en cas d’ASG trois fois par jour. Ainsi, les coûts de l’ASG se trouvaient dans un cadre économiquement favorable. Par ailleurs, l’ASG améliore l’attention du patient concernant les symptômes hypoglycémiques et permet ainsi une prévention active autonome [11–13]. Il semblerait qu’indépendamment de la valeur HbA1c, des variations des taux de glucose sanguin au cours de la journée (variabilité glycémique) augmentent également les risques de dysfonctionnement endothélial, de perte cognitive [14, 15] et de complications microvasculaires et macrovasculaires, la mortalité étant également augmentée [16–18]. Cela souligne l’importance de l’ASG en cas de diabète de type 2. L’ASG permet de représenter à la perfection les excursions glycémique selon le moment de la journée [19, 20]. Pour intégrer l’ASG dans la gestion du diabète, la structuration de la mesure autonome est particulièrement importante [3]. Cela a notamment pu être démontré par l’étude «Structured Testing Protocol» (SteP), réalisée chez des personnes atteintes de diabètes de type 2 ne bénéficiant pas de traitement préalable par insuline [21]. Les 483 participants présentant tous un contrôle glycémique inadéquat (HbA1c ≥7,5%) ont été répartis par randomisation, soit dans un groupe avec utilisation structurée de l’ASG, soit dans un groupe témoin actif. Les deux groupes ont reçu des soins habituels satisfaisant les directives américaines, complétés par une mesure trimestrielle de l’HbA1c et la discussion des données disponibles relatives à l’ASG. Par ailleurs, l’utilisation structurée de l’ASG comprenait un profil quotidien en 7 points (préprandial et postpran dial à chaque repas principal et la nuit) pendant trois jours consécutifs avant chaque examen de suivi (mois 1, 3, 6, 9 et 12); ces patients devaient en outre consigner leurs repas, leurs activités physiques et leurs expériences personnelles relatives à l’ASG. Chez les patients pratiquant l’ASG structurée, des améliorations significativement plus importantes de l’HbA1c ont pu être observées [21]. Cela est expliqué par le fait que l’utilisation d’une ASG structurée permet des adaptations nettement plus offensives et immédiates du traitement [21]. De même, les résultats de l’étude St-Carlos montrent que l’utilisation d’une ASG structurée encourage les patients et les médecins à optimiser le traitement [22]. Dans cette étude réalisée sur 12 mois, 161 patients chez lesquels un diabète de type 2 avait été récemment diagnostiqué ont été répartis avec un rapport de 2:1, soit dans un groupe d’intervention (n = 99), soit dans un groupe témoin (n = 66). Dans le groupe d’intervention, l’ASG a été intro duite pour contrôler le traitement médicamenteux et soutenir les patients durant l’adaptation du mode de vie. L’ASG a été utilisée sous la forme d’un profil en 6 points, d’abord tous les trois jours, puis toutes les une à deux semaines. Dans le groupe témoin, le traitement a été contrôlé tous les trois à six mois à l’aide des valeurs HbA1c [22]. Tous les participants ont été traités par metformine (850 mg par jour). Dans le cadre d’un rendezvous avec un conseiller, tous les participants ont obtenu des recommandations individuelles concernant leur mode de vie, avec actualisation des recommandations à chaque consul tation. Au bout d’un an, une baisse nettement plus importante de la valeur moyenne HbA1c a été observée sous ASG par rapport au groupe témoin (6,6 vs 6,1%; p <0,05) et de l’indice de masse corporelle (29,6 jusqu’à 27,9 kg/m2; p <0,01), baisse qui pouvait encore être démontrée douze mois plus tard [22]. Un avantage particulier de l’ASG réside dans le fait qu’elle peut contribuer de manière essentielle à optimiser la gestion du diabète et l’éducation des patients. Les patients ayant appris comment la concentration glycémique réagit avec les médicaments, les repas, le sport et d’autres efforts ont une meilleure conscience de la maladie et sont plus fortement motivés pour le traite-