Thrombocytopénie induite par l’héparine et gestion péri-interventionnelle des traitements antithrombotiques

Résumé des recommandations de l’ACCP La thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) est un effet secondaire potentiellement grave de l’héparinothérapie, qui se manifeste souvent sur le plan clinique par un syndrome thrombotique. La démarche diagnostique comprend des analyses biologiques, notamment la détermination spécifique des anticorps anti-PF4/héparine d’isotype IgG, lesquels ont des propriétés d’activation des plaquettes à l’origine des thromboses. Un algorithme déterminant la probabilité pré-test permet d’étayer le diagnostic définitif. A noter que le test biologique considéré comme gold standard est un test fonctionnel (test de sécrétion de la sérotonine marqué ou agrégation induite par l’héparine). 1. Dans le cas d’une TIH aiguë avec thrombose (TTIH), il est nécessaire de stopper l’administration de toute forme d’héparine (y compris dans les cathéters) et de débuter une anticoagulation avec de la lépirudine, de l’argatroban ou du danaparoïde (niveau de preuve 1C). Des schémas détaillés pour l’administration intraveineuse ou sous-cutanée de ces médicaments ont déjà été publiés ailleurs. 2. Chez les patients avec une TTIH ou une TIH (sans thrombose) et sans altération de la fonction rénale, l’argatroban, la lépirudine ou le danaparoïde sont recommandés comme anticoagulation de substitution (niveau de preuve 2C). 3. Chez les patients avec une TTIH ou une TIH et une insuffisance rénale, l’argatroban est recommandé comme anticoagulation de substitution (niveau de preuve 2C). 4. Chez les patients atteints de TIH (sans thrombose), une anticoagulation de substitution par la lépirudine, l’argatroban ou le danaparoïde est recommandée (niveau de preuve 1C). 5. Chez les patient avec une TIH confirmée, un relais avec des antagonistes de la vitamine K (AVK) est possible uniquement après une récupération suffisante de la numération plaquettaire (>150 g/l), en débutant avec de faibles doses d’AVK et en respectant une période d’au moins 5 jours entre le début des AVK et l’arrêt de la perfusion d’anticoagulant (niveau de preuve 1C). 6. Chez les patients avec une TIH aiguë ou subaiguë (normalisation de la numération plaquettaire, mais persistance d’anticorps anti-PF4/héparine) nécessitant un cathétérisme cardiaque, la bivalirudine (niveau de preuve 2B) ou l’argatroban (niveau de preuve 2C) sont recommandés comme anticoagulation. 7. Chez les patients avec une TIH aiguë ou subaiguë (normalisation de la numération plaquettaire, mais persistance d’anticorps anti-PF4/héparine) nécessitant une intervention chirurgicale cardiaque, la bivalirudine est recommandée comme anticoagulation de substitution (niveau de preuve 2C). 8. Chez les patients avec une TIH présentant une thrombocytopénie sévère, des transfusions de plaquettes ne sont recommandées qu’en cas de saignement ou d’interventions à risque hémorragique élevé (niveau de preuve 2C). 9. Chez les patients avec une TIH nécessitant une hémodialyse, l’argatroban ou le danaparoïde sont recommandés comme anticoagulation (niveau de preuve 2C). L’utilisation de citrate est recommendé pour le verrou des cathéters. 10. Chez les patients avec des antécédents de TIH sans anticorps anti-PF4/héparine détectables et chez qui une intervention chirurgicale cardiaque est prévue, l’utilisation d’une héparine en peropératoire uniquement est possible. En postopératoire, un anticoagulant de substitution parmi ceux cités précédemment doit être administré (niveau de preuve 2C). Si c’est un cathétérisme cardiaque qui est prévu, il est alors recommandé d’utiliser de la bivalirudine quelque soit le résultat du dosage des anticorps anti-PF4/héparine (niveau de preuve 2C). 11. Chez les patients avec des antécédents de TIH sans altération de la fonction rénale et qui présentent une thrombose aiguë non associée à la TIH, il est recommandé d’initier le traitement avec du fondaparinux avant de faire un relais avec les AVK (niveau de preuve 2C). 12. Chez les patientes enceintes avec une TIH aiguë ou sub aiguë (normalisation de la numération plaquettaire, mais persistance d’anticorps anti-PF4/héparine), le danaparoïde est proposé en première ligne (niveau de preuve 2C) et la lépirudine ou le fondaparinux seulement si le danaparoïde n’est pas disponible.