L'anticoagulation dans la fibrillation auriculaire et les valvulopathies cardiaques

Les recommandations de l’ACCP [1] continuent à être basées sur le score CHADS2 (fig. 1 ). Le C correspond à Congestive Heart Failure (insuffisance cardiaque congestive), le H à hypertension, le A à âge >75 ans, le D à diabète sucré et le S à Stroke or Transient Ischemic Attack (accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, deux points). En cas de score CHADS2 de 0, il est suggéré de ne pas prescrire de traitement anticoagulant (niveau de preuve 2B). Si le patient souhaite néanmoins une anticoagulation, il est possible de lui recommander de l’acide acétylsalicylique (75 à 325 mg 1× par jour) ou l’association de ce traitement avec du clopidogrel (niveau de preuve 2B). Cette recommandation reste valable pour toute anticoagulation éventuelle (indiquant les antagonistes de la vitamine K, les antagonistes du facteur Xa et les antagonistes de la thrombine), en cas de facteurs de risque supplémentaires importants qui ne sont pas mentionnés dans le schéma CHADS2. De même, il n’y a toujours aucune distinction entre la fibrillation auriculaire paroxystique et non paroxystique. En cas de score CHADS2 de 1, les nouveaux anticoagulants oraux sont recommandés (plutôt qu’une absence de traitement antithrombotique) avec un niveau de preuve 1B. Le traitement par l’acide acétylsalicylique n’est plus recommandé. L’association de l’acide acétylsalicylique et du clopidogrel est recommandée pour les patients qui refusent une anticoagulation orale ou chez lesquels il existe une contre-indication, en plus d’un éventuel risque hémorragique (niveau de preuve 2B). Sans changement à nouveau par rapport à la version précédente, les facteurs de risque qui ne sont pas inclus dans le score CHADS2 constituent un argument supplémentaire pour l’instauration d’une anticoagulation orale. Lorsque le score CHADS2 est >1, une anticoagulation orale est recommandée (niveau de preuve 1A) plutôt que pas de traitement, que l’acide acétylsalicylique (niveau de preuve 1B) ou qu’un traitement d’association par l’acide acétylsalicylique et le clopidogrel (niveau de preuve 1B). Le dernier traitement est recommandé en cas de refus d’une anticoagulation ou de contre-indication aux anticoagulants oraux (en excluant à nouveau les risques hémorragiques). Une nouvelle modalité alternative à l’anticoagulation orale par antivitamine K avec une valeur cible de l’INR (International Normalized Ratio, rapport international normalisé) de 2,0 à 3,0 a été ajoutée avec le dabigatran 2 × 150 mg (niveau de preuve 2B), avec toutefois l’inconvénient d’une nécessité de contrôler la fonction rénale et d’une contre-indication en cas d’une creatinine clearance ≤30 ml/mn. Le dabigatran est recommandé pour toute catégorie des patients traités par les antivitamines K avec les exceptions suivants: 1. Patients atteints de sténose mitrale (niveau de preuve 1B pour les antivitamines K). 2. Patients présentant une coronaropathie stable, qui choisissent une anticoagulation orale, ce dernier traitement (avec un INR de 2,0 à 3,0) sera recommandé par rapport à une association avec l’acide acétylsalicylique (niveau de preuve 2C). 3. Patients chez lesquels une endoprothèse coronaire a été implantée au cours des six derniers mois (plus longtemps en cas d’endoprothèse à élution de médicament). – En cas de score CHADS2 >2, une triple anticoagulation avec des antivitamines K, l’acide acétylsalicylique et le clopidogrel est recommandée (niveau de preuve 2C), éventuellement sans la poursuite du clopidogrel (niveau de preuve 2C). – En cas de score CHADS2 de 0–1, il est recommandé d’abandonner le schéma ci-dessus au profit de la seule double antiagrégation plaquettaire et après 12 mois de changer pour une anticoagulation orale. – En cas de score CHADS2 de 0, la double antiagrégation plaquettaire sera préférée à une antiagrégation plaquettaire simple ou à une triple anticoagulation (niveau de preuve 2C). – Pour tous les patients après l’implantation d’une prothèse s’applique après 12 mois la recommandation concernant les patients atteints de coronaropathie stable. Chez les patients présentant un score CHADS2 >1 et un syndrome coronarien aigu, sans implantation d’endoprothèse, les antivitamines K associées à l’acide acétylsalicylique pendant 12 mois seront recommandées par rapport à une double antiagrégation plaquettaire ou à une triple anticoagulation (niveau de preuve 2C), avec