Du nouveau sur le traitement du carcinome prostatique métastatique

Depuis notre aperçu dans Swiss Medical Forum 2010 (2010;10[28–29]:483–5), il y a eu une petite révolution dans le domaine du carcinome prostatique métastatique: plusieurs nouveaux traitements se sont établis en très peu de temps, qui peuvent améliorer aussi bien la qualité de vie que la survie globale avec un profil d’effets indésirables généralement bon. Le but du présent aperçu est de présenter en résumé les grandes caractéristiques de ces nouveaux traitements. Le traitement de choix du carcinome prostatique métastatique est toujours la déprivation androgénique. Cette dernière se fait généralement par blocage de la sécrétion hypophysaire de LH et de FSH avec des agonistes de la GNRH comme la goséréline (Goserelin Cimex®, Zoladex®), la leuproréline (Eligard®, Leuproréline Sandoz®, Lucrin®), la triptoréline (Decapeptyl®, Pamorelin®). L’alternative reste toujours l’orchidectomie sous-capsulaire bilatérale ou le recours à un antagoniste de la GNRH (par ex. dégarélix, Firmagon®). Cette classe de substances ne provoque pas d’ascension initiale de la testostérone mais ne présente par ailleurs aucun avantage notable sur les agonistes de la GNRH, plus avantageux, en pratique clinique. Si malgré la déprivation androgénique la maladie progresse, ce qui est le cas après 18–24 mois en moyenne, il est question de carcinome prostatique résistant à la castration (auparavant: hormonoréfractaire), car il s’est avéré qu’il y avait encore bien une dépendance hormonale. Elle est utilisée depuis longtemps à visée thérapeutique par l’administration d’antiandrogènes (par ex. bicalutamide, Casodex® ou générique); la proportion de réponse (baisse du PSA 050%) n’est cependant que d’env. 25% et son importance clinique, à savoir la prolongation de la survie globale, n’est encore pas définitivement précisée à l’heure actuelle. La déprivation androgénique est poursuivie à vie, même avec le status de résistance à la castration, car son interruption peut faire augmenter le taux de testostérone. Le traitement standard en cas d’ascension du PSA est actuellement la chimiothérapie par docétaxel (Taxotere® ou génériques), qui le fait baisser de 050% chez pratiquement la moitié des patients, malgré le blocage androgénique combiné avec des agonistes de la GNRH. Ce traitement prolonge la survie moyenne de 2,9 mois et peut améliorer la qualité de vie, mais il a des effets secondaires tels qu’alopécie, hématoet neurotoxicité [1]. Malgré la suppression de la testostérone, le carcinome prostatique reste hormonodépendant et sa progression résulte du maintien de l’activité du récepteur des androgènes. Plusieurs mécanismes biologiques moléculaires sont décrits pour expliquer ce maintien. Une observation intéressante est que les antiandrogènes, qui bloquent l’activité du récepteur des androgènes, peuvent devenir agonistes après apparition de nouvelles mutations dans le domaine de la liaison des ligands de ce récepteur. Ce phénomène explique l’effet de sevrage d’antiandrogènes, à savoir la baisse temporaire du PSA parfois observée après leur interruption.