«Less is more» ou pouvons-nous épargner des investigations ou des traitements à nos patients?

Comment une infirmière de 52 ans avec des douleurs thoraciques reproductibles à la palpation peut-elle se retrouver avec une transplantation cardiaque après que son médecin lui a prescrit un CT cardiaque pour la rassurer [1]? Evidemment, il s’agit d’un cas extrême qui est le résultat d’une série de complications (dissection aortique lors de la coronographie, opération en urgence avec complications). Il n’en demeure pas moins qu’une partie des coûts de la santé sont générés par des examens et des traitements qui n’améliorent pas le pronostic des patients [2–4]. Ce qui pourrait en partie expliquer, par exemple, pourquoi la Hollande, avec une médecine de 1er recours forte, est au 1er rang pour la qualité des soins tout en dépensant deux fois moins que les Etats-Unis. Pourquoi certains tests n’améliorent-ils pas la santé des patients ou peuvent même la péjorer? Lorsqu’on considère un test, il faut non seulement évaluer son bénéfice en termes de dépistage ou diagnostic d’une maladie, mais aussi les conséquences des différents résultats. Par exemple, une ergométrie de stress positive chez un patient asymptomatique engendre plus souvent un résultat faux positif qu’un vrai positif. Chez un patient asymptomatique, la prévalence d’une maladie coronarienne est de 5 à 25%, engendrant une mauvaise valeur prédictive positive (6–48%) de l’ergométrie [5], et une très faible probabilité de découvrir une maladie coronarienne dont on pourrait in fluencer le pronostic (0,5%)! Par ailleurs, la seule étude randomisée sur le dépistage de la maladie coronarienne silencieuse ne montre pas d’amélioration du pronostic chez les patients diabétiques, en tout cas quand les facteurs de risque sont bien contrôlés [6]. Pour un vrai bénéfice, un test doit non seulement apporter des informations diagnostiques, mais doit permettre aussi une amélioration de la prise en charge et du pronostic du patient.