Ein Frühsommer-Krimi

Ein 62-jähriger Patient wurde mit Fieber, Schüttel frost, Halsschmerzen und unproduktivem Husten seit 4 Tagen zugewiesen. Bei Beginn der Symptome war vom Hausarzt mit Amoxicillin/Clavulansäure p.o. (2x 1 g) begonnen worden. Die weitere Anamnese war unauffällig und bezüglich Auslandsaufenthalten und Umgebung bland. In der persönlichen Anamnese bestand eine Psoriasis-Arthritis unter immunsuppressiver Therapie mit Methotrexat (10 mg/Woche) und Golimumab (Simponi®, 50 mg/Monat, letztmals 14 Tage vor Eintritt) sowie eine behandelte stabile koronare Herzkrankheit. Bei Eintritt war der Patient in reduziertem Allgemeinzustand mit Fieber bis 39,1°C, leicht hyperton (164/ 82 mm Hg) und normokard (87/min). Pulmonal bestand ein diskret abgeschwächtes Atemgeräusch links basal ohne Nebengeräusche bei Eupnoe und normaler peripherer Sauerstoffsättigung von 96% bei Raumluft. Der übrige internistische Status war abgesehen von vorbestehend leicht eingeschränkter Beweglichkeit der aktuell reizlosen Handgelenke unauffällig, insbesondere fanden sich weder eine periphere Lymphadenopathie noch Hautläsionen. Im Labor fand sich eine Akutphasen-Reaktion mit einer Blutsenkungsreaktion von 49 mm/h (Norm 2–10), Leukozyten von 6,9 G/l (Norm 3,0–9,6) mit 86% Neutrophilen (Norm 40–70). Das CRP war 264 mg/l (Norm <5), das Procalcitonin 0,34 ng/ml (Norm <0,5) und das Ferritin 2229 ng/ml (Norm 30–400). Begleitend bestand eine normochrome normozytäre Anämie von 11,7 g/dl (Norm 14,4–17,5) und eine Hepatopathie mit Anstieg aller Leberwerte (Transaminasen maximal 2fach obere Norm). Radiologisch zeigte sich ein parakardiales Infiltrat links. Bei sonographisch nachgewiesener Splenomegalie und retroperitonealer Lymphadenopathie wurde ergänzend eine Computertomographie durchgeführt. In dieser wurde das Infiltrat in der Lingula bestätigt, mit einer ausgedehnten Lymphadenopathie bihilär, mediastinal und paraaortal bis interaortokaval ohne Nachweis sonstiger Pathologien (Abb. 1 x). Aufgrund der primären Präsentation mit Progression unter oralen Antibiotika bei Immunsuppression wurde der Patient hospitalisiert. Die Immunsuppressiva und die Antibiotika wurden pausiert und repetitiv Blutkulturen abgenommen. Das Urinsediment war inaktiv bei negativer Urinkultur. In der Bronchoskopie fand sich viel weissliches Sekret ohne Eiter mit zytologisch akuter granulozytärer Entzündung ohne Hinweise für Pneu mocystis jerovicii oder Malignität. Im Bronchialsekret war die PCR für Mycoplasma pneumoniae, Legionellen spp., Nocardia spp., Chlamydophila pneumoniae, M. tu berculosis complex und respiratorische Viren (Picorna, RSV, Parainfluenza 1–4, Influenza A/B, Humanes Metapneumovirus, Corona, Boca) negativ. Die Kultur ergab Rachenflora ohne Nachweis von Pilzen oder Mykobakterien. In der transbronchialen Biopsie eines infrakarinären Lymphknotens zeigten sich lymphatische Zellen mit geringgradigen Kernatypien, jedoch keine Granulome oder Erreger. ANA, ANCA, die antimitochondrialen Antikörper und die Serologien für HIV, CMV sowie Hepatitis B/C waren negativ.