Angiologie: L'entraînement à la marche le traitement nécessaire et suffisant pour les patients atteints d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie fréquente, puisque sa préva lence se situe entre 3 et 10%. Chez les >70 ans, elle atteint même 15–20% [1]. Les principaux facteurs de risque modifiables sont le tabagisme, le diabète, l’hypertension artérielle et la dyslipidémie, de même que certains as pects nocifs liés au style de vie, comme la sédentarité, une mauvaise alimentation et des facteurs psycho sociaux. On trouve chez 65% des patients avec AOMI des signes cliniques évoquant d’autres lésions vasculaires [2]. Les patients souffrant d’AOMI ont un risque quatre fois plus élevé de faire un infarctus du myocarde dans les 5–10 ans et un risque deux à trois fois plus élevé d’être victimes d’un accident cérébrovasculaire [3]. L’AOMI est classée en fonction de son degré de sévérité et avec pour référence la classification de Fontaine ou Rutherford (tab. 1 p). On recommande une intervention de revascularisation à partir du stade IIb selon Fontaine ou du stade 3 selon Rutherford et il y a une indication absolue à une revascularisation aux stades II compliqué et III selon Fontaine (stade 4 selon Rutherford) [4]. Paral lèlement à l’intervention, il est aussi essentiel de traiter les facteurs de risque cardiovasculaires concomitants. Chez les patients avec AOMI au stade IIa/b selon Fon taine ou 1–3 selon Rutherford, on peut opter pour un traitement conservateur sous forme d’entraînement à la marche (niveau d’évidence IA) [5]. La chirurgie (bypass) ou les interventions par cathétérisme (angioplastie trans luminale percutanée, PTA) permettent évidemment d’ob tenir une amélioration rapide de la distance de marche sans douleurs. Plusieurs métaanalyses ont néanmoins montré que, par rapport à un entraînement à la marche supervisé, les opérations de revascularisation mention nées cidessus n’apportent aucun avantage significatif à moyen terme (>12 mois) en termes de distance de marche sans douleurs et de distance de marche maxi male [6]. On ne dispose malheureusement pas encore des résultats à long terme de ces études. Nous espérons pouvoir nous fonder sur des données plus conclusives à la fin de l’étude CLEVER (Claudication: Exercise versus Endoluminal Revascularisation), qui compare actuelle ment le traitement médicamenteux optimal avec les inter ventions de type PTA/Stenting et un entraînement à la marche. La publication des résultats de cette étude sont attendus pour 2012. On peut cependant déjà s’attendre à ce que l’efficacité à long terme des interventions de re vascularisation et celle de l’entraînement à la marche seront probablement plus ou moins équivalentes. L’effi cacité à long terme de l’entraînement à la marche est déjà bien établie et les effets de ce dernier restent encore perceptibles deux ans après son arrêt [7, 8]. Le but d’un entraînement à la marche régulier est non seulement d’allonger la distance de marche sans symp tômes et la distance de marche maximale, mais aussi d’influencer favorablement le profil de risque cardio vasculaire, de diminuer la mortalité globale et d’amé liorer la qualité de vie. Nous allons faire un rapide tour d’horizon, dans la suite de cet article, de la physiopatho logie et des effets de l’entraînement à la marche sur le métabolisme des tissus et plus particulièrement sur celui du muscle, ainsi que des données de la littérature actuel lement disponibles au sujet des différentes méthodes pré conisées pour de tels entraînements.