Aspergilleninfektion: Fluconazol ungeeignet

Mit grossem Interesse habe ich die instruktive und gut geschriebene Fallbeschreibung von Vuck und Kollegen gelesen [1]. Bei der Lektüre ist mir ein Fehler aufgefallen, der korrigiert werden sollte, denn er ist klinisch relevant. In der Diskussion schreiben die Autoren, dass bei Patienten mit nicht resezierbaren Aspergillomen eine medikamentöse Therapie «z.B. mit Amphotericin B, Itraconazol oder Fluconazol» durchgeführt werden kann. Während die beiden erstgenannten Medikamente zur Therapie von Aspergilleninfektionen geeignet sind, sind Aspergillen gegen Fluconazol resistent. Somit wäre es falsch, Fluconazol, das nach wie vor gegen die meisten Candidaspezies wirksam ist, zur Therapie von Infektionen durch Aspergillusspezies einzusetzen. Dies im Gegensatz zu einem neueren Azolpräparat, dem Voriconazol, welches als Therapeutikum der ersten Wahl bei der Therapie der invasiven Aspergillose betrachtet wird [2]. Mit Posaconazol steht ein weiteres Azol für die Therapie der invasiven Aspergillose zur Verfügung, wobei dieses zurzeit eher im Sinne der zweiten Option bei Therapieversagen betrachtet wird [3]. Die Wirkung der Azole basiert auf der Hemmung der Demethylierung von 14-alpha-Lanosterol durch Blockierung des Enzyms 14-alpha-Demethylase (CYP51). Dieses Enzym gehört zur Cytochrom-P450-Familie und unterscheidet sich genetisch zwischen Candida spp. und Aspergillus spp. Die sehr schwache In-vitro-Bindung von Fluconazol zu CYP51 der Aspergillus spp. erklärt die intrinsische Resistenz der Aspergillen gegen Fluconazol [4]. Fazit für den Kliniker: Für die Therapie von Aspergilleninfektionen ist Fluconazol nicht geeignet.