Le «coming-out» des neurologues spécialistes de l’accident vasculaire cérébral donne le coup d’envoi d’une discussion sur la prise en charge de maladies complexes

Dans ce numéro du Forum Médical Suisse, Philippe Lyrer et al. présentent, au nom de la Société Cérébrovasculaire Suisse, leurs lignes directrices et les profils requis pour les Stroke Unit (SU) et les Stroke Center (SC). Ils justifient ces exigences par la preuve que des SU structurées, assurant une surveillance adéquate et pourvues d’un personnel interdisciplinaire spécialisé, conduisent à des taux de morbidité et de mortalité plus faibles par rapport aux soins usuels apportés dans un service non spécialisé [1–3]. Cela est évidemment compréhensible; la surveillance et le traitement ou les soins apportés par une équipe spécialisée, ainsi que des procédures bien déterminées dans des domaines médicaux étendus donnent de meilleurs résultats chez les patients instables. C’est le cas, par ex., de la surveillance en unité de soins intensifs suite à une chirurgie de l’anévrisme, où les patients tirent profit d’un personnel soignant plus qualifié [4, 5]. Des recommandations sur l’accident vasculaire cérébral (AVC) avaient déjà été proposées pour la Suisse par les mêmes auteurs il y a huit ans [6] et elles ont été peaufinées dans l’article de cette année. Pourquoi cet article est-il si actuel, passionnant et explosif? La preuve émane de la SU dans sa globalité, les différents éléments de cet ensemble étant moins bien documentés (ou plutôt documentables), à l’exception de la thrombolyse et de son timing, ce qui signifie que la conception de la preuve laisse, pour chaque élément, une certaine «liberté d’action à l’éminence». Dans le présent article, ce terrain d’action, autrement dit les lieux, les spécialistes, l’infrastructure et le déroulement, est circonscrit de manière plutôt précise. La certification doit devenir un prérequis pour ces unités spécialisées. Les points présentés dans le document doivent conditionner la réussite de la certification, ce qui est clairement formulé. Ces mêmes auteurs vont également délivrer les certifications (chargés par la CIMHS/CDS*). Pour utiliser une métaphore sportive, cela aura des conséquences importantes sur la composition de l’équipe (les médecins), sur les titulaires et remplaçants (spécialistes), sur les frais inhérents au stade et au déroulement du jeu (hôpitaux), ainsi que sur le nombre d’équipes jouant en ligue nationale A (Stroke Center) et le nombre de clubs-écoles (Stroke Unit). La commission de la ligue nationale, les inspecteurs et les arbitres sont définis (SFCNS** Commission d’accidents vasculaires cérébraux). A notre avis, le présent article laisse encore de nombreuses questions essentielles sans réponse et il est d’une urgente nécessité que les propositions émises conduisent à une discussion plus étendue, dépassant largement le cercle des spécialistes en neurologie vasculaire. Nous énumérons ici une partie des questions et cercles de problèmes en suspens. 1. L’objectif visant à mettre en place une thrombolyse de manière sûre, mais également dans les plus brefs délais, s’oppose en soi à la centralisation qui est proposée, ou plutôt rendue inévitable par l’emploi des précautions mentionnées. Toutefois, une régionalisation du traitement, prévoyant l’utilisation de moyens de communication modernes est, à notre avis, décisive et implique la participation de tous les hôpitaux et de tous les médecins concernés. 2. Il est évident que la population ordinaire doit également prendre conscience de la problématique de l’AVC, ce qui justifie les vastes campagnes d’information prévues. L’efficacité optimale de ces campagnes dépend toutefois aussi de la question de savoir si le traitement peut être initié dans le premier établissement d’accueil (par ex., également dans les hôpitaux périphériques) de manière compétente et dans le cadre d’un réseau radiologie-neurologie-médecine interne, mais sans SU. 3. A notre avis, il existe, en raison de l’utilisation des procédures hospitalières actuelles, des alternatives pertinentes sur le plan structurel, organisationnel et technique à la revendication relativement rigide d’une SU nettement délimitée. A ce sujet, nous rappelons que la preuve de l’effet d’une SU est certes positive, mais qu’elle repose sur une qualité d’étude qui laisse place à l’amélioration (critique nuancée des auteurs dans [2]). Nous regrettons encore et toujours le fait que l’effet des SU en Suisse n’ait jamais été comparé aux formes de prise en charge traditionnelles (et à une «stroke team»). Nous pensons que la qualité de la prise en charge stationnaire en Suisse pourrait très bien être supérieure à celle des «general wards» des références citées (données suggérant des résultats favorables, par ex. dans [7]). 4. Comment les hôpitaux sans SC/SU sont-ils supposés initier le traitement d’un AVC à temps? Est-il attendu que tous les patients avec suspicion d’AVC (paralysie de Todd, migraine accompagnée, patients fortement polymorbides, délai dépassé pour la lyse, patients