Premier épisode psychotique: un défi particulier pour le diagnostic différentiel et le traitement

Au cours de ces 15 dernières années, le diagnostic et le traitement précoces des troubles psychotiques se sont développés et constituent désormais un domaine de recherche intensive en psychiatrie. Parallèlement aux efforts consentis dans de très nombreuses disciplines de la médecine somatique, l’ambition à l’égard des troubles psychotiques est de pouvoir dépister à temps ces maladies psychiatriques qui sont potentiellement graves, de manière à prévenir le développement de leur tableau clinique complet ou tout au moins d’en influencer favorablement l’évolution. La phase précoce des troubles psychotiques se divise en deux: la phase dite prodromale et le premier épisode psychotique qui lui fait suite [1]. L’adjectif prodromal ne peut par définition être utilisé que rétrospectivement, après la manifestation d’un premier épisode psychotique constitué. Prospectivement, avant que le seuil de psychose ne soit atteint, on doit parler «d’état de haut-risque» et les expressions «at-risk mental state» ou «clinical high risk» sont utilisées dans la littérature [1]. Dans le domaine des états à haut risque, la recherche se focalise avant tout sur l’identification de critères permettant de prédire le risque de transition vers la psychose constituée [2]. Dans le domaine des premiers épisodes psychotiques, l’attention est surtout portée à la mise en place d’un traitement adéquat et ce dans les plus brefs délais. Swiss Medical Forum a publié plusieurs articles sur la phase psychotique précoce ces dernières années. Ils s’intéressaient principalement aux questions relatives à la phase prodromale ou aux états à haut risque de psychose [1, 3–5]. Le présent article ne traite que du premier épisode psychotique et montre dans une première partie que le diagnostic différentiel est un défi complexe posé aux cliniciens, tant il est souvent difficile dans cette phase de la maladie de classifier les patients dans l’un des deux grands groupes de psychoses, affectives (trouble bipolaire et dépression) ou non affective (principalement la schizophrénie). Dans la seconde partie, nous discutons des éléments importants du traitement qui feront prochainement l’objet d’un symposium international organisé dans le cadre du réseau Swiss Early Psychosis Project (SWEPP).