Ein Fall von «Leistungsblockade»

Eine 58-jährige Patientin wurde wegen einer Leistungsintoleranz/Belastungsdyspnoe NYHA II zur Abklärung zugewiesen. Beim Pressieren auf den Bus kam es typischerweise zu starker Atemnot und müden Beinen, die Patientin war wie «blockiert». Sie nahm keine Medikamente und betrieb einen Tabakabusus (40 py). In einem extern durchgeführten EKG war ein Sinusrhythmus mit komplettem Rechtsschenkelblock gefunden worden. Eine transthorakale Echokardiographie hatte einen normal dimensionierten linken Ventrikel mit normaler Pumpfunktion, unauffällige Klappen, aber eine leicht eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion gezeigt, weshalb eine pneumologische Abklärung veranlasst wurde. In der klinischen Untersuchung fanden sich bei der schlanken Frau (155 cm, 53 kg) in gutem Allgemeinzustand keine Auffälligkeiten. Die Lungenfunktion ergab eine Obstruktion (forcierte Erstsekundenkapazität 1,88 L, 81% des Solls; Tiffeneau 66%), vereinbar mit einer COPD, sowie eine leicht eingeschränkte Diffusionskapazität. Das Hämoglobin war mit 15 g/dl hochnormal. Die Blutgasanalyse zeigte eine leichtgradige respiratorische Partialinsuffizienz (PaO2 9,5 kPa, PaCO2 4,6 kPa). Bei nur grenzwertigem ventilatorischem Defizit wurde zur weiteren Differenzierung der Belastungsdyspnoe eine Spiroergometrie durchgeführt (Tab. 1 p). Die Belastung wurde bei 80 Watt wegen der bekannten Dyspnoe abgebrochen. Die maximale Sauerstoff-(O2-)Aufnahme (VO2) war deutlich vermindert (65% des Solls), dies bei einer hohen respiratory exchange ratio von 1,19. Die Atemreserve war nicht vollständig ausgeschöpft, der Blutdruck stieg normal an, und der Sauerstoffpuls bei maximaler Belastung war normal. Es kam zu keiner Desaturation. Auffallend war eine maximale Herzfrequenz (HF) von nur 75/min. Bei genauerer Betrachtung des HF-Profils fiel auf, dass der HF-Anstieg nicht linear war, sondern einen «Berg-und-Tal»-Aspekt aufwies, und dass die maximale HF gar nicht bei maximaler Belastung auftrat (Abb. 1 x). Als Ursache für dieses Frequenzverhalten zeigte sich bereits im Ruhe-EKG ein AV-Block II° mit 2:1-Überleitung, wobei es unter Belastung bei adäquater Zunahme der Vorhoffrequenz und konstanter 2:1-AV-Überleitung zunächst zu einem Anstieg, dann aber zu einem Abfall der Ventrikelfrequenz infolge des Auftretens eines 3:1Blocks im AV-Knoten bei weiter linear ansteigender Vorhoffrequenz kam. Bei maximaler Belastung war die Vorhoffrequenz mit 162/min zwar adäquat, die Ventrikelfrequenz mit 162/3 = 54/min aber einer schweren chronotropen Inkompetenz entsprechend. Bei fehlenden eruierbaren reversiblen Ursachen für den AV-Block erfolgte die Implantation eines Zweikammerschrittmachers. Retrospektiv war der AV-Block II° bereits im externen EKG vorhanden, aber schwierig zu erkennen, da die P-Welle in der T-Welle versteckt war (Abb. 2 x).