Schwerstes ARDS als Folge einer Zink-Chlorid-Inhalation mit nahezu vollständiger Heilung

Wir berichten über einen 23-jährigen Patienten, der aufgrund eines progredienten Atemversagens intensivmedizinisch und pneumologisch bei uns betreut wurde. Acht Tage vor Eintritt hatte der Patient eine Rauchgasinhalation durch Zink-Chlorid erlitten. Im Rahmen einer Militärübung wurde eine Petarde (Rauchgasbombe) gezündet, während Soldaten mit Atemschutzmasken ein nahezu geschlossenes Betonrohr kriechend durchquerten. Im Rahmen einer Panikreaktion zog sich der Soldat die Maske vom Gesicht und inhalierte während ca. 60 Sekunden das zinkhaltige Rauchgas. Der Nebel einer Petarde enthält als Hauptbestandteil Zink-Chlorid (ZnCl2). Initial klagte er über Augenbrennen, Husten und Epiphora. Progressiv entwickelte er über die kommenden Stunden Dyspnoe, welche gleichentags zur Einweisung in ein peripheres Spital führte. Über mehrere Tage wurden eine intermittierende, nichtinvasive Beatmung (NIV) via Gesichtsmaske durchgeführt und Steroide verabreicht. Am achten Tag erfolgten bei muskulärer Erschöpfung die Intubation und die Verlegung zu uns. Eindrücklich präsentierte sich das Bild eines hypoxischen Atemversagens mit inspiratorischer Einwärtsbewegung des Sternums unter assistierter Spontanatmung. Computertomographisch, acht Tage nach dem Ereignis, zeigten sich ausgedehnte ARDS-(Acute Respiratory Distress Syndrome-)Veränderungen in fast allen Bereichen (Abb. 1 x). Unsere Therapie bestand in einer lungenprotektiven Beatmung unter permissiver Hyperkapnie ohne extrakorporale Decarboxylierung. Kinetische Massnahmen (prone position [Bauchlage]) wurden einmalig für 24 Stunden ohne Ansprechen durchgeführt. Medikamentös wurde eine Therapie mit Acetylcystein zur Zinkelimination appliziert, Steroide und Antibiotika wurden trotz hoher Inflammation gestoppt. Die pulmonale Gesamtcompliance betrug minimal 15 ml/mbar, sie begann sich zwölf Tage nach dem Ereignis zu verbessern. Die invasive Beatmung wurde für eine Woche durchgeführt. Anschliessend benötigte der Patient zusätzlichen respiratorischen Support mittels NIV (nichtinvasive Ventilation) für mehrere Tage. Im Verlauf kam es zur Entwicklung von schweren strukturellen Schäden der Lunge, imponierend waren hierbei die multilokulären Pneumatozelen (Abb. 2 x). Ein Spannungspneumothorax der rechten Lunge musste notfallmässig drainiert werden. Bei persistierender, schwerster Ruhedyspnoe und völlig fehlender Belastungsfähigkeit stellten wir den Patienten zur Evaluation einer Lungentransplantation im Universitätsspital vor. Aufgrund des günstigen Verlaufes konnte von dieser jedoch abgesehen werden. Es persistierten allerdings über den intensivmedizinschen Aufenthalt hinaus deutliche Desaturationen nach minimalsten Anstrengungen (z.B. Zähneputzen). Die erste Spiroergometrie 40 Tage nach Ereignis musste bei 60 Watt beendet werden. Die initiale Vitalkapazität betrug bei diesem vorher voll leistungsfähigen Mann 2,3 l (= 38% der Norm), und innerhalb der nächsten Monate kam es unter einer ambulanten Rehabilitation zu einer spektakulären Verbesserung der Belastungsfähigkeit und der respiratorischen Parameter. Eine Lungenfunktion 20 Monate danach zeigte eine unauffällige Spirometrie mit einer forcierten Vitalkapazität (FVC) von 5,7 l, (95% der Norm), die Diffusionskapazität lag bei 87% der Norm. Die Fluss-Volumen-Kurven zeigten keine pathologischen Veränderungen. Computertomographisch kam es analog zu den enormen physischen Fortschritten zu einer Regredienz der strukturellen Veränderungen. Die beschriebenen Pneumatozelen wurden weitestgehend resorbiert, als Residuen verblieben Bronchiektasen und Infiltrate in den Oberlappen (Abb. 3 x). Als relevantes Zusatzproblem bestand eine toxische Laryngitis, die zu ausgedehnten Synechien der hinteren Glottiskommissur führte und klinisch als persistierende Heiserkeit und kraftlose Stimme imponierte. Die Belastungsfähigkeit war durch die mangelnde Glottisöffnung signifikant limitiert, konnte aber durch zwei Operationen 12 und 15 Monate nach dem Ereignis gebessert werden. Aufgrund von Fibrosierungen der Stimmbänder besteht bis heute eine heisere, wenig belastungsfähige Stimme. Ein stundenweiser Einstieg als Schreiner war nach 9 Monaten möglich, wobei die Arbeitsfähigkeit nach 20 Monaten etwa 50% betrug. Limitierend sind die hinteren Larynxveränderungen, die keine abrupten und starken Anstrengungen unter Stress erlauben. Von Beginn an erfolgte eine psychiatrische Mitbetreuung zur Verarbeitung der traumatischen Erlebnisse.