Eine Grippe mit Folgen

Ein 47-jähriger Patient litt an wenig produktivem Husten, Kopfund Gliederschmerzen, verbunden mit Fieber. Seine Frau und seine drei Kinder wiesen dieselben Symptome auf. Fünf Tage später kam es zu akuten Halsschmerzen mit Beeinträchtigung des Schluckaktes sowie einer progredienten Behinderung der Atmung aufgrund einer zunehmenden Schwellung im Halsbereich. Das beim Hausarzt durchgeführte Thorax-Röntgenbild zeigte eine Transparenzminderung parasternal rechts. Der schwer reduzierte Allgemeinzustand machte eine umgehende Spitaleinweisung notwendig. In der persönlichen Anamnese war lediglich ein diätetisch gut eingestellter Diabetes mellitus seit 2006 bekannt. Bei Eintritt fiel eine diffuse, sehr dolente Schwellung am Hals ventral auf. Enoral bestand keine Schwellung. Der Foetor roch faulig. Die Temperatur betrug 38,0 °C. Bei einem Blutdruck von 108/62 mm Hg war der Patient tachykard mit einem Puls von 114/Minute. Der tachydyspnoische und kaltschweissige Patient hatte eine Atemfrequenz von 35–40/Minute. Die periphere Sauerstoffsättigung lag ohne Sauerstoffzufuhr bei 97%. Die Entzündungswerte waren erhöht: CRP 317 mg/l (Norm <5), Leukozyten 14,4 x 103/μl (Norm 3,0–9,6). Die Gerinnung war leichtgradig aktiviert: INR 1,3 (Norm <1,2), Quick 59% (Norm 70–120), Thrombinzeit I >200 Sek. (Norm <18), Thrombinzeit II 29 Sek. Die Computertomographie des Halses und des Thorax zeigte eine ödematöse Imbibierung und eine Flüssigkeitskollektion dorsal der geraden Halsmuskulatur und rechts lateral von Ösophagus und Trachea (Abb. 1 x), die sich über das Mediastinum bis zum Zwerchfell rechtsbetont ausdehnte (Abb. 2 x). Unter der Verdachtsdiagnose einer fulminanten Mediastinitis oder einer nekrotisierenden Fasziitis wurde die antibiotische Therapie bewusst breit mit Piperacillin/ Tazobactam 3 x 4,5 g i.v./d und Clindamycin 4 x 900 mg i.v./d eingeleitet. Aufgrund des ausgedehnten Befundes erfolgte die Verlegung in ein Zentrumsspital zur operativen Intervention. Umgehend erfolgte die operative Revision. Über einen Kocher-Kragenschnitt wurde die Nekrosektomie und Drainage zervikal durchgeführt. Die Nekrosektomie mit Logeneröffnung mediastinal der rechtsbetonten Mediastinitis mit Eiteransammlung und die Drainage der Pleuraempyeme beidseits erfolgte über eine bilaterale Thorakotomie (Clamshell-Zugang). Die mikrobiologischen Befunde aus Abstrichen der tiefen Wunden zeigten mikroskopisch Gram-positive Kokken in Ketten. Kulturell liessen sich Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes [GAS]) auch aus dem Pleurapunktat und aus der ersten Blutkultur vor Antibiotikagabe nachweisen. Im Nationalen Refenzzentrum für Streptokokken in Aachen (D) konnten mittels PCR folgende Superantigene nachgewiesen werden: Streptococcus-pyogenes(erythrogenes-)Exotoxin (spe) g, h und i. Postoperativ kam es zu einer progredienten pulmonalen Verschlechterung mit Entwicklung eines schweren ARDS (acute respiratory distress syndrome) (Abb. 3 x). Sechs Tage nach Aufnahme auf die Intensivstation musste eine extrakorporale Membranoxigenierung (ECMO) installiert werden. Von der Familie konnte erfahren werden, dass der Sohn des Patienten wegen Halsschmerzen beidseits beim Hausarzt und im Kinderspital vorstellig geworden war. Dabei waren beim Sohn im Rachenabstrich sowohl eine Influenza B als auch GAS nachgewiesen worden. Auch bei unserem Patienten fiel der Abstrich positiv für Influenza B aus. Wir behandelten mit Oseltamivir (Tamiflu®) für 7 Tage. Nach einem prolongierten Verlauf konnte die ECMO nach 17 Tagen entfernt und der Patient am 39. Hospitalisationstag extubiert werden. Eine Woche später wurde er in die Rehabilitation entlassen. Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.