Hypocalcémie après opération sur la thyroïde

Une patiente de 74 ans se présente en urgence avec des crampes des avant-bras et des paresthésies des mains et des pieds. Le laboratoire montre un calcium nettement abaissé à 1,50 mmol/l (normes 2,10–2,65) et des phosphates légèrement augmentés à 1,62 mmol/l (normes 0,80–1,50). L’albumine est à 38 g/l (normes 35–52), le calcium corrigé en fonction de l’albumine est à 1,55 mmol/l. Sodium et potassium sont dans les normes. L’hypocalcémie est définie par un calcium ionisé (ou libre) abaissé dans le sérum. Le laboratoire dose normalement la concentration de tout le calcium présent dans le sérum. Mais 45% env. seulement sont sous forme ionisée, biologiquement active, le reste étant en plus grande partie lié à l’albumine. Pour mieux pouvoir apprécier la concentration du calcium ionisé, il faut corriger le calcium total dosé en fonction de la concentration d’albumine selon la formule suivante: calcium corrigé = Ca total + 0,02 x (40 – albumine). La règle approximative est que la concentration de calcium total varie de 0,2 mmol/l si celle d’albumine dépasse de 10 g/l les 40 g/l normaux. Dans l’hypoalbuminémie, il y a donc souvent un calcium total abaissé sans qu’il s’agisse d’une réelle hypocalcémie. Il est possible de doser directement le calcium ionisé. Par ex. avec un appareil d’analyse des gaz sanguins. Ce qui exige alors un tube spécial pour la prise de sang et un dosage rapide au laboratoire (max. 1 à 2 heures). Normalement, le simple calcul du calcium corrigé en fonction de l’albumine est suffisant. Dans le doute, il faut cependant demander un dosage direct du calcium ionisé. Les patients en hypocalcémie peuvent être totalement asymptomatiques ou présenter plusieurs symptômes (tab. 1 p) en fonction de son importance et de la rapidité de son installation. Une hypocalcémie modérée mais aiguë peut ainsi déclencher des symptômes marqués et une hypocalcémie chronique marquée rester asymptomatique. Les symptômes classiques de l’hypocalcémie aiguë sont des paresthésies (périphériques et périorales) et la tétanie. La tétanie est l’expression d’une hyperexcitabilité neuromusculaire périphérique, son spectre clinique est très large et va des crampes musculaires à des présentations dramatiques (mains d’accoucheur, convulsions, laryngospasme). Chez les patients asymptomatiques, une tétanie latente peut être révélée par provocation (signes de Chvostek et Trousseau positifs). L’hypocalcémie peut également déclencher des symptômes cardiaques ou neuropsychiatriques. En raison de l’importance du calcium dans le couplage électromécanique, elle peut provoquer une dysfonction myocardique pouvant aller jusqu’à une grave insuffisance cardiaque. L’intervalle QT est caractéristiquement allongé mais les graves arythmies sont rares. Les symptômes neuropsychiatriques peuvent être instabilité émotionnelle, anxiété ou humeur dépressive; crises épileptiques, confusion, troubles psychotiques aigus sont rares, de même que pseudotumeur cérébrale en cas de grave hypocalcémie. Si en plus de l’hypocalcémie il y a d’autres troubles électrolytiques (par ex. hypokaliémie, hypomagnésiémie, alcalose) la symptomatologie peut être potentialisée en synergie. En cas d’alcalose par ex., il y a une baisse du calcium ionisé suite à sa liaison plus marquée à l’albumine. Ce qui explique l’apparition de paresthésies dans l’hyperventilation ou après vomissements excessifs.