Winterliche Anämie und marmorierte Füsse

Die 75-jährige Patientin wurde uns im vergangenen Winter zur Abklärung einer makrozytären Anämie trotz ausreichender Vitamin-B12-Substitution mit begleitender progredienter Anstrengungsdyspnoe, Abgeschlagenheit und Müdigkeit zugewiesen. Der Hämoglobinwert beim Hausarzt betrug 94 g/dl und das MCH war mit 103,6 fl deutlich erhöht. Die Patientin gab des Weiteren an, dass sie ab und zu Nachtschweiss sowie oft kalte Füsse habe und diese nach dem Duschen auch marmoriert seien. Die Patientin war im Jahre 2000 im Rahmen eines Mammakarzinoms mit Operation und Radiochemotherapie kurativ behandelt worden. 2007 erfolgte eine Stenteinlage bei koronarer Eingefässerkrankung. Die kardiovaskulären Risikofaktoren waren ein mit oralen Antidiabetika eingestellter Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie sowie jahrelanges Passivrauchen. Die seit längerem etablierte Medikation bestand aus Azetylsalizylsäure, Metformin, Glimepirid, Atenolol, Atorvastatin und zum Schlafen Oxazepam. Keine bekannten Allergien, vernachlässigbarer Alkoholkonsum. Die Patientin war verwitwet und hatte früher auf dem Büro gearbeitet. Im Eintrittsstatus fielen hypertone Blutdruckwerte auf, und am linken Fuss zeigte sich eine Livedo reticularis. Der übrige Status war unauffällig. Laborchemisch fand sich eine deutliche Erhöhung des gesamten und indirekten Bilirubins (58 μmol/l bzw. 51,6 μg/l) sowie eine Erhöhung der LDH (490 U/l). Der Urinstatus war bland. Das Blutbild konnte nicht bestimmt werden, da das Blut im Röhrchen geronnen war. In früheren Akten von 2009 fand sich ein Eintrag, dass die Hämatologie deshalb nicht aus dem EDTA-, sondern aus dem Zitratröhrchen bestimmt werden sollte. Doch gerann dieses Mal das Blut auch im Zitratröhrchen; und weil es im kalten Röhrchen gerann, stand der Verdacht auf Kälteantikörper im Vordergrund. Die Patientin wurde ins Labor gebracht, die Röhrchen wurden auf 37 °C vorgewärmt und dann die Hämatologie bestimmt. Der Hämoglobinwert betrug 10,4 g/dl. Eine weitere Handdifferenzierung war noch immer nicht möglich, weil sich Mikrothromben gebildet hatten. Deswegen konnte bei uns weder maschinell noch manuell eine korrekte Bestimmung der Indizes, der Retikulozytenzahl und des RDW (red blood cell distribution width) vorgenommen werden. Aufgrund der Anamnese mit den typischen Zeichen einer Anämie, der laborchemisch erhöhten Hämolyseparameter Bilirubin und LDH sowie dem Gerinnen des Blutes bei Kälte lag die Verdachtsdiagnose einer autoimmunhämolytischen Anämie mit Kälteantikörpern nahe. In der weiteren Abklärung konnte ein Haptoglobinwert unter 6 mg/dl bestimmt werden und der direkte Coombstest fiel positiv aus. Schliesslich wurden in der immunhämatologischen Spezifizierung AntiC3d-Antikörper nachgewiesen, womit die Diagnose einer autoimmunhämolytischen Anämie vom Kältetyp definitiv gestellt werden konnte. Retrospektiv interpretierten wir die vom Hausarzt gemessene Makrozytose als Kombination einerseits einer Retikulozytose und andererseits der Verformung der Erythrozyten durch die auf ihnen haftenden Antikörper.