93-tägige Novalung®-Therapie bei durch Influenza A(H1N1) ausgelöstem ARDS

Eine 33-jährige gesunde Schwangere entwickelte drei Tage nach einer Sectio Symptome einer Lungenentzündung. Im weiteren Verlauf kam es trotz Antibiotikatherapie zu einer progredienten Verschlechterung. Die Patientin wurde intubiert und mit dem Bild eines ARDS (acute respiratory distress syndrome) ins Zentrumsspital verlegt. Trotz ausgebauter maschineller Beatmung (BiPAPModus, FiO2 1,0, PEEP 20 cm H2O), Muskelrelaxation, Bauchlage sowie der Inhalation von Prostazyklin und Stickstoffmonoxid (NO) verschlechterte sich die Oxygenierung fortlaufend, so dass sechs Stunden nach Übernahme der Patientin auf die Operative Intensivbehandlung ein extrakorporales Lungenersatzverfahren (Novalung®, Novalung GmbH, Heilbronn, Deutschland) eingelegt wurde. Unter dieser Massnahme stabilisierte sich der Sauerstoffpartialdruck bei >5 kPa. Parallel wurde eine empirische Behandlung mit Oseltamivir (Tamiflu®) begonnen und bei Nachweis von H1N1 im nasopharyngealen Abstrich für insgesamt acht Tage fortgeführt. Der äusserst protrahierte Krankheitsverlauf war in erster Linie gekennzeichnet durch das schwere Lungenversagen bei initialem H1N1-Infekt und bakteriellen Superinfekten. Die Lungenfunktion erholte sich nur sehr langsam (Abb. 1 x). Erst nach 93 Tagen konnte auf die Novalung®-Unterstützung verzichtet und der Membranoxygenator ausgebaut werden. Während des Novalung®-Einsatzes musste die Gasaustauschmembran insgesamt viermal wegen Gerinnselbildung mit Abnahme des Blutflusses gewechselt werden. Rund drei Wochen nach Beginn der Novalung®Therapie fiel der Sauerstoffpartialdruck im Rahmen einer Infektexazerbation sowie eines Pneumothorax auf einen Tiefstwert von 3,7 kPa ab, was von der Patientin jedoch ohne evidente Schäden toleriert wurde. Zusätzlich zur pulmonalen Haupterkrankung mit rezidivierenden Infekten, multiplen Pneumothoraces und einer Lungenfibrosierung kam es zu einem Nierenversagen mit vorübergehender Hämofiltration, einem generalisierten, Carbapenem-induzierten Krampfanfall, einer drainagebedürftigen, akalkulären Cholezystitis, kardialen Rhythmusstörungen mit intermittierendem AV-Block und Sinusarrest unklarer Ätiologie, einem Harnwegsinfekt mit einem ESBL-Erreger sowie zu einer schweren Critical-Illness-Neuromyopathie. Unter der langwierigen Behandlung einer Pseudomonas-aeruginosa-Pneumonie musste aufgrund der Ausbildung einer Multiresistenz auf die parenterale Anwendung von Colistin zurückgegriffen werden. Diese Medikation wurde nach Abklingen des akuten Infektes während einiger Zeit prophylaktisch in inhalativer Form fortgeführt. Trotz der langen Novalung®-Anwendungsdauer von 93 Tagen beobachteten wir keine auf das extrakorporale Lungenersatzverfahren zurückzuführende Komplikationen wie Blutungsprobleme, Perfusionsstörungen der Beine oder Wundinfekte. Trotz Heparinbeschichtung der Novalung® führten wir eine prophylaktische systemische Heparinisierung durch. Die Genesung ist gut eineinhalb Jahre nach dem Beginn der Erkrankung weit fortgeschritten. Aktuell leidet die Patientin noch an einer Anstrengungsdyspnoe, so dass sie bei körperlicher Belastung auf die Zufuhr von Sauerstoff angewiesen ist. Bei der Novalung® (Abb. 2 x) handelt es sich um einen extrakorporalen Membranoxygenator, auch als ILA (interventional lung assist device) bezeichnet, der nach perkutaner Kanülierung der Femoralarterie und der Femoralvene in Seldingertechnik durch den reinen Blutdruckgradienten pumpenunabhängig perfundiert wird. Über eine Hohlfasermembran findet im Membranoxygenator ein Gasaustausch durch reine Diffusion statt. Die Novalung® ist ein effizientes Werkzeug zur CO2Eliminierung; die Oxygenierungsleistung ist jedoch limitiert und hängt hauptsächlich vom Flussvolumen über die Novalung® (dieses beträgt meist um die 2 l/min) und dem Sauerstoffpartialdruckgradienten ab.