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Ein 75-jähriger Mann mit terminaler Herzinsuffizienz bei ischämischer Kardiomyopathie entwickelte nach Implantation eines CRT-(Cardiac Resynchronisation Therapy-) ICD-(Implantable Cardioverter-Defibrillator-)Systems wegen Reizung des Nervus phrenicus durch die linksventrikuläre Sonde im Sinus coronarius eine intermittierende Zwerchfellstimulation. Bei koronarer Herzerkrankung wurde der Patient 2001 einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) mit Dilatation und Implantation eines Stents in die proximale rechte Koronararterie zugeführt. Das linkskoronare System wurde bei chronischem proximalem Verschluss des Ramus interventricularis anterior (RIVA) mit guter Kollateralisierung nicht interventionell angegangen. Aufgrund der schwer eingeschränkten linksventrikulären Funktion (linksventrikuläre Auswurfsfraktion 20%) sowie einem Sick-Sinus-Syndrom mit atrioventrikulärem Block Grad I bis II wurde 2001 prophylaktisch ein CRT-ICD-System implantiert. Dazu wurden je eine rechtsventrikuläre ICDSonde, eine rechtsatriale CRT-Sonde und eine linksventrikuläre CRT-Sonde (durch den Koronarsinus) eingelegt. Kardial verzeichnete der Patient darunter einen stabilen Verlauf mit einwandfreier Funktion des CRT-ICD-Systems anlässlich regelmässiger Funktionskontrollen. Allerdings kam es im weiteren Verlauf zu pulssynchronen Zuckungen der linken Zwerchfellhälfte, ähnlich wie sie beim Singultus (Schluckauf) auftreten. Diese unbewussten Muskelzuckungen erklärten sich am ehesten durch eine Reizung des Phrenikusnervs über die Koronarsinussonde im Rahmen der linksventrikulären Resynchronisationstherapie (Abb. 1x). Initial traten diese Episoden täglich und im Verlauf in immer kürzeren Abständen auf, bis die beschwerdefreien Intervalle verschwindend klein und die fast permanent präsenten Zuckungen für den Patienten unerträglich wurden. Auch bei niedrigster Stimulationsstärke blieben die Beschwerden bestehen. Grundsätzlich war die Frequenz der CRT mit einer oberen Frequenzlimite (120 Schläge/min) programmiert. Die beschwerdefreien Intervalle lassen sich einerseits mit CRT-freien Phasen während einer Episode tachykarden Vorhofflimmerns erklären, bei denen der CRT-Schrittmacher aufgrund der über der Frequenzlimite liegenden Eigenfrequenz nicht einsetzt. Andererseits kann auch eine inkonsequente Stimulationsüberleitung auf den Phrenikusnerv aus topographischen Gründen (atembedingte Verschiebung des Perikards) vermutet werden. Der Versuch einer Neueinlage der Koronarsinussonde 2010 musste bei verschlossener Subklaviavene links abgebrochen werden. Der Subklaviaverschluss zwischen Klavikula und 1./2. Rippe war durch die drei liegenden Sonden begründet, der venöse Rückfluss von der linken oberen Extremität jedoch über funktionelle Umgehungskreisläufe in keiner Weise kompromittiert. Alternativ wurde die transvenöse Einlage einer neuen Koronarsinussonde über die rechte Subklaviavene im Bereich der rechten infraklavikulären Loge mit prästernaler subkutaner Tunnellierung, Sondendurchzug und Anschluss am linksseitig gelegenen Aggregat diskutiert. Diese Möglichkeit wurde jedoch mangels Sicherheit auf eine erfolgreiche Neuplatzierung bei gegebenen anatomischen Verhältnissen (Nachbarschaft des Koronarsinus und des linksseitigen Phrenikusnervs) wieder verworfen. In diesem Sinne entschied sich der Patient auf Empfehlung für eine chirurgische videoassistierte thorakoskopische Einlage einer epimyokardialen linksventrikulären Sonde. Der Eingriff wurde unter Allgemeinanästhesie mit selektiver Ventilation über einen Doppellumentubus durchgeführt. Nach der Platzierung dreier linkslateraler Trokare und Inspektion des Situs erfolgte zuerst die Adhäsiolyse der teilweise dem Perikard anhaftenden Lunge mit dem «Harmonic Scalpel». Dann wurde das Perikard linkslateral, dorsal des identifizierten Phrenikusnervs, mittels thorakoskopischer Schere und Zange über eine Länge von ca. 5 cm eröffnet. Die Anlage einer epikardialen Elektrode (St. Jude Medical, Enpath Medical, Zug, Switzerland) auf die Aussenwand des prominenten schlagenden linken Ventrikels erfolgte problemlos. Die Schraubelektrode wurde dabei auf einem Applikationsstab über einen Trokar eingeführt und unter sachtem Druck ins Myokard gedreht. Die erste elektrische Ausmessung zeigte eine einwandfreie Funktion der Elektrode (R-Welle 12,3 mVolt, Reizschwelle 0,9 Volt, Impedanz 200 Ohm). Das Elektrodenkabel wurde durch einen kranial gelegenen kleinen Perikardschlitz geführt und mit einer Naht am Perikard befestigt (Abb. 2x). Die Schrittmacherloge wurde subklavikulär links eröffnet, und die neu gelegte Sonde nach interkostalem Durchzug in die Loge und subkutaner Verankerung mit dem Aggregat verbunden. Die dekonnektierte «linksventrikuläre» Koronarsinussonde wurde mit einer Plastikkappe abgedeckt. Nach Hautverschluss und Umintubation auf einen endotrachealen Einlumentubus erfolgte die Verlegung des hämodynamisch und rhythmisch stabilen Patienten auf die Intensivpflegestation. Der weitere postoperative Verlauf war komplikationslos. Bei ausgeprägter seröser Sekretion wurden die Drainagen erst am vierten postoperativen Tag entfernt. Anlässlich der postoperativen Kontrollen im Schrittmacherlabor der Kardiologie konnte sowohl unmittelbar postoperativ als auch drei

Thorakoskopische Implantation einer epikardialen Schrittmacherelektrode bei chronischer Phrenikusreizung