Transplantation cardiaque et assistance circulatoire mécanique. 1re partie

La transplantation cardiaque est une option thérapeu tique bien établie pour les patients souffrant d’une car diopathie terminale et fortement pénalisés dans leur qualité et espérance de vie. Dans le registre de la société internationale de transplantation cardiopulmo naire («International Society of Heart and Lung Trans plantation» [ISHLT]) figurent depuis 1983 pratiquement 125000 transplantations cardiaques, pulmonaires et cardiopulmonaires. Ce registre contient de très nom breux détails mais n’est de loin pas exhaustif car man quent encore les données de nombreux pays (notam ment France, Italie, Pologne et partiellement même Suisse) dans lesquels il faut admettre qu’elles ne sont pas complètes [1]. Ce rapport annuel livre malgré tout d’intéressantes informations – surtout sur l’évolution périopératoire et à long terme après transplantation cardiaque – qui peuvent être consultées sur le site web de ladite société (www.ishlt.org/registries). Voici quelques highlights du rapport 2010: – Le nombre des transplantations cardiaques effec tuées par année a atteint au milieu des années 1990 un maximum avec 4000; ce nombre a diminué ces 10 dernières années et s’est stabilisé autour de 3000 (fig. 1 x). La société part cependant du principe qu’environ 1000 interventions par année n’ont pas été transmises au registre [2]. – Les indications à la transplantation cardiaque et le profil des receveurs ont changé sur plusieurs points ces 10 dernières années. (1) La moyenne d’âge des donneurs a nettement augmenté (d’env. 12 ans de puis 1983, fig. 2 x); (2) 10,5% des receveurs entre 2002 et 2009 avaient plus de 65 ans lors de leur transplantation; (3) les receveurs ont toujours plus de facteurs de risque: 22% ont un diabète, 41% une hypertension artérielle, 42% ont déjà été opérés et 47% étaient ou ont été fumeurs; (4) la durée d’isché mie entre le prélèvement et l’implantation a nette ment augmenté; (5) la proportion des receveurs avec anticorps préformés augmente constamment et dé passe actuellement 10%; et (6) les systèmes d’assis tance du ventricule gauche sont plus souvent utilisés avant une transplantation. – La survie à 12 mois a nettement augmenté. Le rap port donne 10 ans pour le temps après lequel la moi tié des transplantés est encore en vie (et 13 pour les patients ayant survécu plus d’une année après HTx) (fig. 3x). Les facteurs de risque de mortalité la pre mière année sont notamment la nécessité d’une as sistance circulatoire préopératoire, une malforma tion cardiaque congénitale comme indication à la transplantation, une dialyse ou une ventilation mé canique au moment de la transplantation et les âges du donneur et du receveur. – Pour les patients transplantés entre 2000 et 2003 et ayant survécu plus d’une année, les facteurs de risque suivants ont été identifiés pour la mortalité à 5 ans: manifestation d’une vasculopathie de la greffe au cours de la première année postopératoire, dia bète, nombre d’épisodes de rejet ayant imposé un traitement pendant la première année et greffe d’un cœur féminin chez un receveur masculin, accident vasculaire cérébral chez le receveur et grossesse menée à terme chez une receveuse. – Dans le domaine de l’immunosuppression, l’ester morpholinique de l’acide mycophénolique (MMF) est l’immunosuppresseur le plus souvent prescrit. Le tacrolimus comme immunosuppresseur primaire donne une survie comparable à celle de la ciclospo rine A mais avec une diminution significative des réactions de rejet aiguës. – Les causes de décès après transplantation cardiaque changent au cours du temps qui la suit (fig. 4 x). Alors que l’échec de la greffe est la cause la plus fré