Une colite ischémique particulière

Un homme de 56 ans se présente aux Urgences pour des douleurs abdominales accompagnées de rectorragies. Dans ses antécédents, on note une diverticulose colique connue depuis sept ans, compliquée de diverticulite traitée conservativement. Il souffre de rhinite allergique et d’asthme léger, traités par de la cétirizine, et du budésonide au besoin. Il prend par ailleurs de l’ibuprofène en cas de douleurs musculaires. On retrouve dans les antécédants familiaux un carcinome du côlon. Le patient est un homme en bonne santé habituelle, qui pratique régulièrement le sport. Ces derniers quatre jours, son activité physique a été particulièrement intense comportant des efforts importants et soutenus: 75 kilomètres de bicyclette, plusieurs heures de fitness chaque jour. Les symptômes ont débuté deux jours plus tôt, avec des douleurs postprandiales de type crampiforme dans l’hypogastre, des sensations de lourdeur et de gonflement, suivies de rectorragies peu après. Les heures passant, les douleurs ont diminué mais la rectorragie a persisté. Le patient n’a pas pris de médicaments. Il relate dans ses antécédants une vingtaine d’épisodes similaires spontanément résolutifs en 24 heures. La persistance des symptômes l’amène à consulter. Cliniquement, le patient semble en bonnes conditions générales. Il est hémodynamiquement stable, normocarde et eupnéique. Il est apyrétique. L’abdomen est globuleux, souple et déprimable, avec une douleur provoquée à la palpation profonde en hypogastre et en fosse iliaque gauche, sans péritonisme. Les borborygmes sont de tonalité et fréquence normales. L’examen rectal relève la présence de selles et de sang frais dans l’ampoule rectale. Les premiers examens de laboratoire montrent une CRP à 8 mg/l et 11000 leucocytes. Entre-temps, l’hémorragie cesse de manière spontanée. Soupçonnant initialement une diverticulite, on pratique un scanner abdominal. Celui-ci montre un épaississement de la muqueuse et de la paroi du côlon depuis l’angle colique gauche jusqu’au sigmoïde. Plus loin, on aperçoit des diverticules sans signes de diverticulite (fig. 1 x). Devant le caractère soudain et crampiforme des douleurs associées à la rectorragie, et au vu des résultats du scanner abdominal, on évoque la possibilité d’une colite ischémique. Le patient est donc hospitalisé. La colonoscopie confirme la diverticulose du sigmoïde et montre des suffusions hémorragiques avec des lésions étalées couvertes de fibrine, ceci jusqu’à l’angle colique gauche. Les lésions disparaissent complètement à partir du côlon transverse. Aucun polype n’est visible et la partie adjacente du côlon se présente comme normale. L’aspect endoscopique est typique d’une colite ischémique (fig. 2 x). L’histologie met en évidence une muqueuse colique amincie avec un épithélium de surface partiellement érodé et qui a tendance à se détacher de la membrane basale. Les cryptes intestinales sont légèrement dilatées et présentent un épithélium aplati avec des aspects focaux nécrotiques. La lamina propria montre un infiltrat inflammatoire léger avec extravasations hématiques. Il s’agit d’un cas de colite érosive aiguë compatible avec des dégâts ischémiques (fig. 3 x). Pendant l’hospitalisation, le patient ne présente plus de rectorragie, et ne fait aucune complication. Il quitte l’établissement après deux jours, dans de bonnes conditions générales, avec la recommandation d’éviter les excès d’activité physique. Six semaines plus tard, le patient réalise un contrôle ambulatoire angiologique avec examen duplex mésentérique. Ce dernier montre une aorte abdominale bien perfusée et une macroperfusion normale des artères principales (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure et inférieure). Durant les mois suivants, le patient reste asymptômatique et reprend progressivement la bicyclette.