Radio-oncologie: Imagerie moléculaire par PET scan: nouveaux potentiels

L’histoire de la radiothérapie de ces 110 dernières années a été marquée par un perfectionnement technique perpétuel avec un but central: l’élargissement permanent de la fenêtre thérapeutique. Une adaptation toujours plus précise de la distribution de la dose au volume tumoral permet d’une part d’optimiser la dose délivrée à la tumeur même et de l’autre de ménager toujours mieux les parties non impliquées. Pour ce faire, il fallait que les progrès du traitement médicamenteux du cancer et de la technique chirurgicale avancent en parallèle. La radiothérapie est devenue et restée un pilier du traitement du cancer.Elle est toujours plus souvent utilisée année après année dans le monde entier. Le développement technique en radio-oncologie progresse à grand pas: les techniques photoniques avancées comme la radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT, techniques par rotation), la radiothérapie stéréotactique de haute précision et le traitement particulaire par protons conquièrent toujours de nouveaux domaines d’application. Cette technologie novatrice permet d’optimiser avec une précision toujours plus grande l’application de la dose. La science exacte n’a cependant pas pu évoluer aussi vite que l’évolution de la technique d’application. Où devonsnous absolument irradier et où pas. Où devons-nous en toute bonne conscience diriger le rayonnement photonique et où pas: plus l’application de la dose est précise plus nous devons définir exactement les cibles et les zones à ménager dans la radiothérapie transcutanée, faute de quoi le gain complet de la précision que nous avons actuellement n’est pas totalement implémenté. Cela pourrait sembler banal mais est associé en pratique à de nombreux impondérables. Où commence une tumeur et où finit-elle? Que sont la réaction péritumorale et le front d’invasion? Quels ganglions lymphatiques et à partir de quelle taille sont-ils envahis par la tumeur et avec quelle probabilité? Quelles régions ganglionnaires doit-on consciemment épargner pour pouvoir délivrer une dose d’autant plus grande dans la région de la tumeur macroscopiquement localisée et augmenter le contrôle local? Ces lacunes dépendent en partie du fait que nous n’avons aucun résultat d’études randomisées traitant de nombreuses questions de définition du volume cible. Bien plus, les imprécisions et limites des techniques d’imagerie conventionnelles basées sur la morphologie se font de plus en plus claires: quelle structure correspond à une manifestation tumorale et avec quelle probabilité, et laquelle n’est pas tumorale et avec quelle probabilité? L’une des techniques qui en face du diagnostic purement morphologique prétend contribuer à répondre à ces questions est l’imagerie moléculaire par PET ou PET scan. Le PET scan, utilisant notamment le dérivé du glucose marqué au 18F fluordésoxyglucose (FDG) s’est établi au cours de ces 10 dernières années comme le goldstandard diagnostique dans le staging de très nombreuses tumeurs malignes. L’introduction de cet examen aussi sensible que spécifique a eu un effet positif permanent sur le traitement des cancéreux. S’il est possible de diagnostiquer des métastases à distance avec une grande sensibilité, il est également possible d’éviter des mesures thérapeutiques compliquées, radicales et inutilement lourdes à des patients en situation palliative confirmée, mesures qui seraient indiquées dans une situation curative. D’autre part après exclusion certaine d’une pathologie tumorale systémique étendue un traitement radical peut être tenté de manière plus rationnelle. Ce dernier point joue un rôle particulier dans les concepts thérapeutiques où il y a une oligo-métastatisation potentiellement contrôlable. Dans un cas particulier – après localisation par PET scan –, la question d’éliminer les métastases solitaires par chirurgie ou radiochirurgie stéréotaxique peut se poser. Le bénéfice clinique de tels concepts thérapeutiques radicaux des métastases fait actuellement l’objet d’études cliniques. L’influence de l’information diagnostique additionnelle obtenue par PET scan sur la prise en charge des patients a déjà été décrite dans de très nombreuses publications. En plus de ce rôle dans la sélection des patients pour un concept thérapeutique curatif versus palliatif, le PET scan trouve une autre indication en radio-oncologie: il aide à définir plus précisément les volumes cibles de la radiothérapie. Des données ont déjà été publiées à ce sujet pour un nombre considérable de tumeurs [1]. Nous présentons ci-dessous quelques-uns des plus importants résultats et quelques grandes questions actuelles auxquelles s’intéressent des études.