AV-Block III und mechanische Reanimation nach Anästhesieeinleitung mit Propofol und Fentanyl

Eine 61-jährige, etwa 50 kg schwere Frau tritt für eine elektive Osteosynthesematerial-Entfernung am distalen Radius ein. Das geplante Anästhesieverfahren sieht eine Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske vor. Ein vor wenigen Monaten präoperativ durchgeführtes EKG ist bis auf einen inkompletten Rechtsschenkelblock unauffällig, so dass unmittelbar vor dem Eingriff kein neues EKG mehr angefertigt wird. Am Operationstag erhält die Patientin ca. 1 Stunde präoperativ 7,5 mg Midazolam p.o. zur Prämedikation. Bei Ankunft im Operationssaal ist sie bereits stark sediert, der Blutdruck beträgt 105/65 mm Hg, die Herzfrequenz 60/min. Die Patientin wird gemäss ASA-Richtlinien (American Society of Anesthesiologists) monitorisiert (5-Ableitungs-EKG mit Ableitungen in V2 und V5, Pulsoxymetrie, automatische nicht-invasive Blutdruckmessung). Nach Anlage eines venösen Zugangs erfolgt die Präoxygenation mit 100%igem Sauerstoff über eine Gesichtsmaske. Die Allgemeinanästhesie wird mit insgesamt 0,15 mg Fentanyl und einem Bolus von 50 mg Propofol eingeleitet. Nach ca. 2 Minuten zeigt sich auf dem EKG-Monitor ohne Prodromi ein atrioventrikulärer Block (AV-Block) Grad III. Die Larynxmaske wurde bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht eingesetzt. Nach Gabe von 0,5 mg Atropin normalisiert sich der Herzrhythmus innert 20 Sekunden. Nach einer erneuten Phase eines III-gradigen AV-Blocks, welche etwa 30 Sekunden dauert und sich nach Atropingabe wiederum vorübergehend normalisiert, folgt eine 3. Episode mit einem kreislaufrelevanten, bradykarden, teilweise schmal-, teilweise breitkomplexigen junktionalen Ersatzrhythmus. Nach erneuter Gabe von Atropin, 10 mg Ephedrin und externer mechanischer Herzkompression normalisiert sich der Herzrhythmus. Auf die Durchführung der Operation wird anschliessend verzichtet. Eine unmittelbar nach Anästhesieende durchgeführte Echokardiographie zeigt keine Herzstrukturanomalien und eine normale linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) von etwa 60%. Die Patientin wird daraufhin für weitere sechs Stunden auf der Intensivstation überwacht. Nach einem unauffälligen Verlauf (durchgehender Sinusrhythmus, klinische Beschwerdefreiheit) kann sie noch am selben Tag mit Verhaltensinstruktionen entlassen werden. Laborchemisch zeigen sich ebenfalls keine Auffälligkeiten; die Elektrolyte sind im Normbereich (Kalium 3,7 mmol/l, Natrium 142 mmol/l). Das TSH liegt mit 0,753 mIU/l ebenfalls im Normbereich (0,332–4,490 mIU/l). Die Kontrolle des Troponins und der Herzenzyme im Serum liefern keine Hinweise auf eine ischämische Herzschädigung. Weitere Abklärungen