Mami, ich sehe doppelt!

Ein 81⁄2-jähriger Knabe wurde uns wegen neu aufgetretener Doppelbilder sowie einer rechtsseitigen Ptose zur Abklärung zugewiesen. Er berichtete, dass er am Vorabend beim Verlassen der Badeanstalt ein «komisches» Sehen sowie Doppelbilder bemerkt habe. Nach einem Intervall von einigen Stunden waren die Symptome regredient. Der Knabe klagte lediglich noch über einen gewissen Druck über dem rechten Auge, so dass zunächst abgewartet wurde. Am Folgetag erwachte er mit Doppelbildern, den Eltern fielen zudem ein Strabismus und ein hängendes Augenlid rechts auf, weshalb die Vorstellung beim Kinderarzt erfolgte. Anamnestisch konnte kein Unfall eruiert werden, der Knabe gab lediglich an, am Abend zuvor mehrfach vom Sprungturm ins Wasser gesprungen zu sein, ohne sich dabei zu verletzen. Weder aktuell noch in den letzten Tagen sei es zu Kopfschmerzen gekommen. Infektzeichen wie Husten, Schnupfen, Durchfall oder Fieber wurden verneint, ebenso Erbrechen. Der Knabe war in den letzten Wochen voll leistungsfähig gewesen. Was die persönliche Anamnese anbelangt, berichtete die Mutter über bisher gute Gesundheit; beim Knaben sei lediglich ein Asthma bronchiale bekannt, welches aktuell keine Schwierigkeiten bereite. Im Laufe des Sommers sei er mehrmals von Zecken gestochen worden, ohne eine wandernde Rötung oder andere Symptome zu entwickeln. Familienanamnestisch gibt es keine Migränen, keine Gerinnungsstörungen oder vaskulären Fehlbildungen. Jedoch gab die Mutter an, vor einigen Jahren eine isolierte Optikusneuritis durchgemacht zu haben, welche unter einer einwöchigen Kortikosteroid-Therapie wieder verschwunden war. Die klinische Untersuchung auf unserer Notfallstation zeigte einen afebrilen, 81⁄2-jährigen Knaben in gutem Allgemeinzustand, Puls 82/min, Blutdruck 102/73 mm Hg. Er klagte über Doppelbilder in alle Blickrichtungen, wies eine ausgeprägte Ptose des rechten Augenlids auf sowie eine deutlich eingeschränkte Motilität des rechten Auges in der Elevation, Senkung und Adduktion, nicht jedoch in der Abduktion (Abb. 1 x). Die Augenruhestellung zeigte eine kombinierte Exotropie (Auswärtsschielen) und Hypotropie (Abwärtsschielen). Die Motilität des linken Auges war unauffällig. Die Pupillen waren leicht anisokor (rechts etwas weiter als links), reagierten aber beide prompt auf Licht. Die Fundoskopie war unauffällig. Der restliche Neurostatus, insbesondere die Untersuchung der restlichen Hirnnerven, war unauffällig, und es zeigte sich kein Meningismus. In der ophthalmologischen Untersuchung konnte bei rechtsseitig unauffälligem Augenfundus, fehlender Afferenzstörung sowie korrigierbarer Myopie mit Astigmatismus eine gleichzeitige Beteiligung des N. opticus weitgehend ausgeschlossen werden. Die Lumbalpunktion ergab einen farblosen Liquor mit normaler Zellzahl. Die chemische Analyse war ebenfalls normal. Die Proteinanalyse im Liquor war unauffällig, es waren keine oligoklonalen IgG-Banden nachweisbar. Ausserdem zeigte sich keine intrathekale Synthese von IgG und IgM gegen Borrelien. Im Blut waren die Serologien für Borrelien, EBV, FSME sowie CMV negativ. Es erfolgte eine notfallmässige Computertomographie, welche weder ossäre noch parenchymatöse Veränderungen im Bereich des Gesichtsschädels und Neurokraniums zeigte. Am zweiten Hospitalisationstag hatte die Ptose des rechten Augenlids so stark zugenommen, dass das der besondere fall