La jeune fille et la mort

Une jeune fille de 16 ans est hospitalisee en novembre 2007 pour investigations. Elle accuse une perte ponde rale progressive depuis deux mois, une fatigue et une dyspnee a l’effort. Peu avant l’admission sont apparus une toux faiblement productive et des frissons. La pa tiente est nee en Angola, vit en Suisse chez un oncle depuis l’âge d’un an en raison du deces de ses parents. Elle n’a jamais quitte la Suisse depuis son arrivee, n’a pas voyage recemment, n’a eu aucun contact avec des personnes malades, ne fume pas et n’a jamais use de drogues illegales. A l’entree, la patiente est angoissee, febrile a 39,4 °C, tachycarde a 120/min et tachypneique a 38/min. La saturation a l’air ambiant est a 86%. L’auscultation pul monaire fait entendre un souffle tubaire sur la plage superieure droite et des râles crepitants diffus sur les autres plages. La VS est elevee a 35 mm, la CRP a 85 mg/l, l’hemoglobine abaissee a 88 g/l et les leucos sont normaux a 7,7 G/l. Le cliche thoracique montre un infiltrat pulmonaire bilateral etendu, cavitaire dans la plage superieure droite (fig. 1 x). Le CTscan thora cique confirme la presence d’une consolidation bila terale, d’une importante excavation du sommet droit et d’adenopathies mediastinales (fig. 2 x). L’examen direct des expectorations revele la presence d’abon dantes mycobacteries a la coloration de Ziehl et a l’au ramine. La PCR est positive pour les mycobacteries du complexe tuberculeux. Les cultures sur milieu liquide confirment apres trois jours deja la croissance de M. tuberculosis sensibles aux antituberculeux usuels. Le diagnostic retenu est celui d’une tuberculose pulmonaire bilaterale massive et la patiente recoit des le premier jour un traitement associant l’isoniazide (300 mg/j), la rifampicine (600 mg/j), l’ethambutol (800 mg/j), le pyrazinamide (1500 mg/j) et la levofloxa cine (1000 mg/j). En depit du traitement, l’evolution clinique est rapidement defavorable. La patiente evolue vers une insuffisance respiratoire severe resistante a la ventilation non invasive. Elle est intubee au 4e jour, ventilee mecaniquement et recoit un traitement steroi dien, mais continue a se deteriorer. Les infiltrats pulmo naires s’etendent. Un nouveau CT thoracique confirme l’extension des infiltrats avec apparition d’images de dissemination bronchique («bourgeons d’arbre») (fig. 3 x). La bronchoscopie montre une inflammation bronchique diffuse severe avec presence d’abondantes secretions purulentes et permet l’inspection directe de la caverne du sommet droit. Malgre le passage a une therapie parenterale et l’adjonction d’amikacine et d’interferon gamma par voie souscutanee, la patiente decede au 21e jour d’hospitalisation. L’autopsie montre une tuberculose pulmonaire bilate rale massive touchant tous les lobes avec presence d’une cavite de 6 cm dans le lobe superieur droit, une pneumonie granulomateuse du poumon gauche et une extension bronchogene bilaterale (fig. 4 x). Les autres organes ne sont pas touches par la tuberculose.