Phenprocoumon-induzierte akute Hepatitis

Ein 74-jähriger Patient wird aufgrund eines akut aufgetretenen schmerzlosen Ikterus zur weiteren Abklärung auf die medizinische Notfallstation zugewiesen. Zwei Tage vor Spitaleintritt wurde wegen progredienter Belastungsdyspnoe eine Computertomographie des Thorax durchgeführt. In dieser fanden sich segmentale und subsegmentale Lungenembolien beidseits. Am gleichen Tag wurde deshalb eine Therapie mit Phenprocoumon (Marcoumar®) und überlappend Nadroparin 0,6 ml (Fraxiforte®) eingeleitet. Die Marcoumar®-Dosierung lag bei je 6 mg an den ersten beiden Tagen. Aufgrund einer arteriellen Hypertonie wird der Patient mit Perindopril 2 mg/d und wegen einer Polymyalgia rheumatica mit Prednison 5 mg/d behandelt – beide Medikamente sind seit mehreren Jahren in unveränderter Dosierung. Die übrige persönliche Anamnese ist unauffällig. Am ersten Tag nach Therapiebeginn verspürt der Patient Nausea und epigastrisches Unwohlsein. Am zweiten Tag entwickelt sich ein Sklerenikterus, und der Patient wird uns zugewiesen. Bei Eintritt auf der Notfallstation präsentiert er sich in leicht reduziertem Allgemeinzustand. Er ist afebril, kardiopulmonal kompensiert, das Abdomen ist weich, die Leber indolent und klinisch nicht vergrössert. Im Labor finden sich eine deutlich erhöhte ALAT (GPT) von 387 U/l (Norm 10–50 U/l), ein gesamtes Bilirubin von 114 mmol/l (Norm 0–25 mmol/l), eine Gamma-GT von 1130 U/l (Norm 8–61 U/l) und eine alkalische Phosphatase von 495 U/l (Norm 40–129 U/l). Das CRP liegt bei 22 mg/l (Norm 1–10 mg/l), der Quick ist mit 22% (INR 2,87) bereits im therapeutischen Bereich. Im peripheren Blutbild findet sich eine Eosinophilie von 0,8 G/l (Norm bis 0,5 G/l), prozentual 12,6 (Norm bis 5%) bei einer normalen totalen Leukozytenzahl. Die Leberwerte anlässlich einer hausärztlichen Routinekontrolle zwei Jahre früher waren normal gewesen. Die Abdomensonographie zeigt eine leicht vergrösserte Leber mit hyperechogenem Parenchym. Eine Stauung der Gallenwege liegt nicht vor. Serologisch können eine Hepatitis A, B und C ausgeschlossen werden, ebenso sind die antinukleären Antikörper normal. In der Leberbiopsie (Abb. 1 x) zeigen sich eine portale und gering auch Interphaseund lobuläre Hepatitis, eine zelluläre und kanalikuläre Cholestase und degenerativ veränderte Hepatozyten. Marcoumar® wird bei Eintritt gestoppt, die übrige Medikation belassen. Der Quick normalisiert sich nach einmaliger Gabe von 10 mg Konakion®. Zwei Tage nach Spitaleintritt entwickelt der Patient zusätzlich ein geneder besondere fall