Endocrinologie/diabétologie: la chirurgie dans le traitement du diabète de type 2

Comme on le sait, la chirurgie bariatrique a pris une importance croissante dans le traitement de l’obésité au cours des dernières années. Comme de nombreux patients diabétiques de type 2 sont obèses, il paraît logique que l’utilisation des méthodes bariatriques dans le traitement du diabète de type 2 soit devenue depuis quelques temps un sujet d’actualité certes, mais aussi très controversé. Mon expérience personnelle, acquise à la consultation d’obésité, est que ce sont surtout les diabétiques noninsulinodépendants qui bénéficient de la chirurgie bariatrique et peuvent même être guéris de leur maladie par ce type d’interventions. Les diabétiques insulinodépendants nécessitent certes des doses d’insuline nettement plus basses dès les premiers jours qui suivent l’intervention (les causes n’en sont pas entièrement élucidées, mais le phénomène est vraisemblablement dû à certaines hormones agissant au niveau du tractus gastro-intestinal, comme par ex. la grehline) et peuvent parfois, selon l’évolution de leur poids, abandonner l’insuline. Les antidiabétiques oraux peuvent suffire et certaines fois même être superflus. Un groupe bâlois a rapporté récemment une nette amélioration du métabolisme du glucose et une augmentation comparable de l’insuline, de GLP-1 et du PYY chez les patients ayant subi un bypass gastrique en Y selon Roux ou une gastrectomie des deux tiers en manchon (sleeve) [1]. Une étude plus ancienne avait déjà montré qu’une intervention bariatrique pouvait significativement réduire la mortalité (surtout les événements cardiovasculaires) chez les diabétiques [2] et ceci peut-être par l’intermédiaire d’une diminution marquée de la résistance à l’insuline (HOMA IR) [3]. Il semble dès lors logique de penser que des sujets obèses et des diabétiques avec obésité légère à modérée pourraient eux aussi bénéficier d’une chirurgie bariatrique. Qu’en pensez-vous? Pour être franc, je dois admettre que dans mon expérience toutes les mesures, qu’elles soient diététiques, physiques ou pharmacologique, ne permettent d’obtenir qu’une réduction pondérale à court terme et je ne connais que très peu de patients qui ont réussi à passer d’un BMI >40 kg/m2 à un poids normal. Je me souviens toujours d’une étudiante qui a passé de 124 à 62 kg et qui en a retiré une formidable amélioration de sa qualité de vie. J’ai aussi été régulièrement frappé par les angoisses dont souffrent bon nombre de patients obèses. L’une de mes patientes n’osait par exemple plus aller dans la rue par crainte du regard des passants. Je n’ai de plus rencontré que très rarement des patients ayant regretté leur opération de bypass, malgré toutes les complications que ces interventions supposent. Après tout, qu’avons-nous d’autre à leur offrir? Attendre et prendre le risque d’un décès par accident cardiovasculaire ou assumer les risques d’une chirurgie bariatrique? Ce qui me semble important, c’est d’informer tous les patients de manière soigneuse et exhaustive et de s’assurer que leur décision ait été mûrement réfléchie. Un bypass gastrique n’est-il pas irréversible et ne nécessite-t-il pas impérativement des contrôles à vie de l’état nutritionnel? Nous devons aussi être conscients du fait qu’il s’agit d’une médecine de luxe et d’une «lifestyle intervention», pour employer un terme quelque peu excessif. Quels sont les arguments qui parlent contre une intervention chirurgicale restrictive et malabsorptive chez un patient diabétique clairement obèse (BMI >35 kg/m2)? Je n’en vois aucun, pour autant que le patient soit soumis au préalable à un bilan interniste et psychologique approprié et qu’il soit opéré ensuite par un chirurgien compétent avec l’assurance d’un suivi postopératoire correct pour le restant de sa vie. La question est plutôt de savoir à partir de quel BMI une chirurgie bariatrique se justifie chez un diabétique – sur les plans éthique et économique et sous l’angle de la politique de santé. Ceci est pour moi la question centrale à l’heure actuelle et je n’en détiens pas les réponses pour l’instant.