Fibrillation auriculaire: quels patients doivent être anticoagulés par voie orale, lesquels non?

pour un patient bien précis chez lequel l’indication à l’ACO ou à l’aspirine doit être posée, cette indication peut différer selon la référence. Les références actuellement les plus couramment usitées sont le score CHADS2 (tab. 1 p) [4] de même que les guidelines du consensus américano-européen des ACC/AHA/ESC de 2006 [5] et celles de l’American College of Chest Physician (ACCP) [6]. Une très importante étude est ATRIA (AnTicoagulation and RIsk Factors in Atrial Fibrillation) [3]. Elle a suivi pendant 6 ans presque 11000 patients ayant une FA non valvulaire n’ayant aucune ACO établie et enregistré l’incidence des thromboembolies. 46% avaient plus de 75 ans, 50% étaient hypertendus, 17% diabétiques, 29% avaient une insuffisance cardiaque et près de 8% avaient déjà été victimes d’un AVC. En plus des 3 scores cités, 2 autres ont été évalués. Les auteurs en ont conclu que tous les scores sont en soi comparables, mais que leur valeur prédictive est malgré tout limitée. Mais faute de meilleurs scores, il n’y a pour le moment aucune alternative. D’un point de vue puriste, tous les patients en FA profitent d’une ACO, même ceux ayant un score CHADS2 bas. C’est ce qui ressort de la grande étude permanente de Kaiser [7], dans laquelle l’incidence annuelle des AVC a pu être abaissée de 50% dans le groupe à risque le plus faible (2557 patients) ayant un score CHADS2 de 0, tout comme dans tous les autres groupes à risque plus élevé (tab. 2 p). Mais en valeur absolue, cette incidence n’a pu être abaissée que de 0,49 à 0,25% par an, ce qui fait que la question du bénéfice et des coûts peut à juste titre être posée. L’article suivant ne présente pas une liste définitive de patients ni de situations ne devant pas bénéficier d’une anticoagulation orale malgré la fibrillation auriculaire. Il tentera bien plus de donner des arguments pour ou contre une ACO chez de tels patients. L’évaluation de ces arguments et la décision qui en résultera doit toujours rester une démarche individuelle.