Hématologie: Rivaroxaban, la nouvelle étoile dans le ciel de lanticoagulation orale?

lors de l’introduction ou de l’interruption de médicaments ayant des interactions, en cas de vomissements ou de diarrhée, en cas de changement de régime alimentaire, sans parler des patients devant prendre des doses soit minimes soit dangereusement élevées de coumarines en raison de polymorphismes ou de mutations nouvellement découvertes de protéines impliquées dans le métabolisme de la vitamine K (VKOR) ou des coumarines (CYP2C9). Le rêve de l’anticoagulant idéal, sans contrôles de laboratoire et aussi efficace que sûr, ayant un début d’action rapide et aucune interaction avec les aliments ni les médicaments, a été partiellement exaucé dans les années 90 avec les héparines de bas poids moléculaire, les pentasaccharides à courte et longue durée d’action, fondaparinux et idraparinux, de même qu’avec la bivalirudine et l’argatroban.Leurvoied’administrationexclusivement parentérale n’est pas idéale pour l’administration à long terme. Le problème a semblé résolu en 2005 avec l’apparition du ximélagatran, un inhibiteur de la thrombine direct, oral, hypersélectif et réversible, administré toutes les 12 heures indépendamment du poids et sans contrôle de laboratoire. Malgré une efficacité semblable à celle des héparines de bas poids moléculaire, démontrée dans plusieurs études randomisées et contrôlées, le ximélagatran a dû être retiré du marché quelques semaines après son admission en raison d’une hépatotoxicité potentiellement sévère [1]. Mais un autre inhibiteur de la thrombine direct oral et réversible ayant les mêmes avantages que le ximélagatran est en phase avancée d’évaluation: le dabigatran étéxilate [2]. Dans les études randomisées et en double aveugle déjà publiées, le dabigatran à une dose de 150 ou 220 mg une seule fois par jour s’est avéré aussi bon que l’énoxaparine 40 mg par jour en matière d’efficacité et de sécurité dans la prévention de la thrombose veineuse profonde après opérations pour prothèses totales de la hanche et du genou. Il n’y a eu aucune différence dans les mesures des enzymes hépatiques. Le rivaroxaban est en phase d’évaluation beaucoup plus avancée. C’est un inhibiteur direct oral du facteur Xa, dosé indépendamment du poids, dont 2⁄3 sont métabolisés par le foie et 1⁄3 est éliminé par les reins sous forme non métabolisée. Sa demi-vie est de 5 à 9 heures chez les jeunes et de 11 à 12 heures chez les moins jeunes. Les réAucun médecin qui n’ait jamais désespéré des tracasseries du traitement par coumarines. De nombreux patients ont aussi cru leur dernier jour arriver. De nombreux obstacles font du traitement par coumarines, disponible depuis les années 40, un défi permanent aussi bien pour le médecin que pour le patient: les contrôles de laboratoire indispensables, les adaptations posologiques sous régime pauvre ou riche en vitamine K,