Douleur irradiant dans lhypochondre gauche ?

Un homme de 43 ans, en bonne santé habituelle et sans antécédents médicochirurgicaux, se présente un soir en urgence en raison de douleurs abdominales sous forme de crampes, constantes, très intenses (8/10), apparues le matin même, et s’étant péjorées dans l’après-midi. Les douleurs sont décrites en barre dans la région épigastrique avec irradiation dans l’hypochondre gauche. Elles s’accompagnent de nausées et de quelques épisodes de vomissements biliaires et alimentaires, sans autre trouble du transit. Cliniquement, le patient est afébrile, pâle et transpirant. On note une hypertension (150/ 100 mm Hg) et une fréquence cardiaque dans la norme (55/min). Au status abdominal, on ausculte des bruits de tonalité normale mais peu fréquents. On constate une douleur diffuse à la palpation du pourtour de l’épigastre et une détente sans défense dans l’hypochondre gauche. Le reste du status est dans la norme. Les examens de laboratoire montrent une leucocytose à 15,0 G/L (4,0–10,0) et une CRP à 5 mg/l (N <10 mg/l). L’ECG est dans les limites de la norme. Le patient reçoit une antalgie associée à une injection intraveineuse de 40 mg d’oméprazole. Il est rapidement soulagé et on retient le diagnostic de dyspepsie devant cette présentation clinique et l’évolution favorable sous traitement d’inhibiteur de la pompe à protons. Le patient rentre à domicile avec une prescription de 40 mg d’oméprazole par jour. Quatre jours plus tard, il se présente à nouveau en urgence en raison de la persistance de douleurs dans la région épigastrique et dans l’hypochondre gauche, malgré le traitement d’oméprazole. Il n’a plus présenté de nausées ni de vomissements. Par contre, il n’est pas allé à selles depuis deux jours. L’examen clinique révèle des douleurs très importantes (10/10) à la palpation de la région épigastrique, de l’hypochondre gauche, de l’hypochondre droit et également à la percussion de la loge rénale gauche. Les examens de laboratoire montrent une CRP à 111 mg/l, une leucocytose à 14,2 G/L ainsi que la présence de sang et de nitrites à l’examen des urines. Une échographie abdominale permet d’exclure une pathologie hépato-biliaire, et un lavement n’améliore pas la symptomatologie douloureuse. Face à ce tableau clinique et paraclinique, on évoque une diverticulite, une pancréatite, une pyélonéphrite ou une lithiase urinaire surinfectée, et on réalise un scanner abdominal. Celui-ci met en évidence deux infarctus spléniques qui n’ont pas été évoqués dans le diagnostic différentiel (fig. 1x).