Klonus, Hyperreflexie und Agitation bei einer Patientin mit hohem Fluvoxamin-Serumspiegel: Symptome der Serotonin-Toxizität

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) werden an unserer Klinik gemäss den Richtlinien der internationalen Arbeitsgemeinschaft für Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (AMSP) [1] durch speziell geschultes ärztliches Personal erfasst, dokumentiert und auch an das Pharmakovigilanz-Zentrum weitergeleitet. Mit der klinikinternen UAW-Meldung ist eine (in der Regel morgendliche) Blutentnahme verbunden, womit Talspiegel der involvierten Pharmaka bestimmt werden können. Eine 28jährige, normalgewichtige (BMI 23,9 kg/ m2), nicht rauchende Patientin mit bekannter Minderintelligenz (ICD-10 F70.1) musste wegen schweren angstund zwangsbedingten Verhaltensauffälligkeiten psychiatrisch hospitalisiert werden. Der Neurostatus bei Aufnahme, ein MRI des Gehirns und ein EEG waren unauffällig. Im Routinelabor fanden sich keine Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Schilddrüsen-, Nierenoder Leberfunktion, und auch die Essund Trinkgewohnheiten waren ohne Besonderheiten. Nach gescheiterten Kombinationen von Fluvoxamin mit Olanzapin und später Fluvoxamin mit Quetiapin wurde die mittlerweile seit gut drei Monaten bestehende Basismedikation Fluvoxamin – bei bereits bestehendem leichtem Tremor – schrittweise von 200 auf 400 mg/d gesteigert (Dosierungsschema 100 mg 0-0-0-4) und dabei die empfohlene Tageshöchstdosis (300 mg) – angesichts der Therapieresistenz und im Wissen um einen möglichen therapeutischen Benefit [2] – überschritten. Im weiteren Verlauf war dann aber eine Zunahme der vorbestehenden Schreiund Weinattacken zu beobachten, weshalb schliesslich mit Valproat kombiniert wurde. Nach Erreichen der Zieldosis von 2000 mg/d (entsprechend 29 mg/kg Körpergewicht, Dosierungsschema 1000 mg 1-0-1) zeichnete sich wohl äusserlich eine gewisse Sedation ab, akzentuiert nach der einmalig notwendig gewordenen Gabe von Lorazepam, persistierten aber subjektive Unruhe und Schlaflosigkeit. Episoden von Hyperventilation wurden nicht beobachtet. Der Tremor hatte indes an Intensität zugenommen, und die Patientin klagte neu über Beinkrämpfe, was zu einer internistisch-neurologischen Beurteilung führte. Klinisch zeigten sich dabei ein mittel-frequenter Ruhetremor der Extremitäten, eine deutliche, beinbetonte Hyperreflexie mit erweiterten Reflexzonen sowie ein erschöpfbarer ASR-Klonus bds. mit 3–5 Kontraktionen. Vermehrtes Schwitzen, Fieber, Tachykardie oder erhöhte Blutdruckwerte wurden nicht beobachtet. Die notfallmässig durchgeführte Blutentnahme (Zeitpunkt 11.10 Uhr, 14 Std. nach letztmaliger Gabe von Fluvoxamin = Talspiegel) ergab einen hohen Fluvoxamin-Serumspiegel von 620 ng/ml (therapeutischer Zielbereich 150–300 ng/ml [3]), die Elektrolyte (Na, K, Ca) waren im Normbereich. Nach dem Absetzen von Valproat und unter schrittweiser Reduktion von Fluvoxamin war eine deutliche Abnahme der neuromuskulären Übererregbarkeit zu verzeichnen, welche sich schliesslich – erst nach dem Absetzen von Fluvoxamin – vollständig zurückbildete.