Système de santé suisse: quo vadis?

de santé ont plus d’une fois été à l’ordre du jour des Chambres fédérales. Mais cette année encore, pas de grands chamboulements en perspective. Il faut croire que nombreux sont ceux dans ce système qui ne se portent finalement pas si mal. Les économistes aiment à penser en termes de chances, de risques, de forces et de faiblesses et c’est pourquoi cet article se propose de mettre en lumière quelques points positifs, mais aussi quelques aspects négatifs. Le système de santé suisse actuel est le résultat d’une longue évolution historique, ce qui explique peut-être pourquoi par exemple les hôpitaux peuvent facturer diversement les mêmes prestations, selon que celles-ci sont à la charge des assureurs maladie ou de l’assurance accident. Le législateur souhaite maintenant se diriger vers un financement des prestations hospitalières basé sur une structure tarifaire unifiée au niveau suisse. Il ne s’agirait dans ce cas plus de rembourser des frais, mais de payer un certain prix pour des prestations définies. D’un point de vue économique, cela constitue une différence considérable, car les prix peuvent se situer au-dessus ou au-dessous des coûts. Dans le domaine du financement des soins, on se trouve face à d’autres réalités historiques. On tente par exemple depuis des années de distinguer entre les coûts relatifs à la maladie et ceux découlant de la vieillesse. Selon cette conception, les coûts dus à la vieillesse sont du ressort de l’individu ou, en cas de besoin, de la manne publique, tandis que les frais liés à la maladie doivent être remboursés par les caisses-maladie. Le problème provient du fait qu’il est pratiquement impossible de tracer une ligne claire entre ces deux concepts. Du point de vue de l’économiste de la santé, un système qui repose sur une distinction impossible nécessite une sérieuse remise en question, car il encourage surtout les différents acteurs à agir en fonction de leurs intérêts financiers propres et à faire pression pour pousser à un traitement hospitalier ou en établissement médicosocial. Ce type de perversité systémique pourrait être corrigé par le recours à des mesures financières d’incitation. Les dépenses devraient être prises en charge par toute la chaîne de soins – que cela soit au niveau de l’hôpital, de Spitex, des établissements médicosociaux ou des autres prestataires – selon les mêmes principes et avec des clés de répartition identiques. Les caisses-maladie, les subventions publiques et les patients supporteraient alors toujours le même pourcentage de la facture, quelle que soit l’institution soignante. En 2007, le Conseil national et le Conseil des Etats ont eu maintes fois l’occasion de poser les jalons d’un changement de cap dans la bonne direction, notamment dans le domaine hospitalier, des établissements médicosociaux et de Spitex. Les chambres avaient en effet consacré quelques semaines, dans le cadre des consultations en cours sur la révision de la loi sur l’assurance maladie, aux délibérations sur le nouveau mode de financement des hôpitaux et des soins. Cette chance historique n’a pas été saisie du point de vue de la politique de santé. D’accord: le Parlement était confronté à une situation initiale difficile, car la proposition de financement des soins émanant du département de P. Couchepin était si mauvaise aux yeux de nombreux experts que le conseil des Etats s’est mis à élaborer son propre projet. Cela n’a malheureusement pas empêché la persistance de distorsions importantes entre les hôpitaux, les établissements médicosociaux et Spitex. Dans d’autres domaines essentiels, on est en revanche allé dans la bonne direction. Les chambres fédérales ont ainsi reconnu que les incitations actuelles pour la compensation des risques entre les assureurs maladie favorisent la chasse aux bons risques. Or, un système d’assurance sociale devrait tendre exactement vers le contraire: l’ensemble des acteurs du système de santé devraient avoir tout à gagner avec une prise en charge thérapeutique aussi efficace, appropriée et économique que possible des cas complexes lourds (risque important). L’idée de base de la compensation des risques au sein d’un système de prime unique est de réduire les distorsions dues aux différences entre les structures de risques des assurés dans les caisses-maladie. Les économistes de la santé suisses s’accordent pour dire que le système actuel de compensation des risques est insuffisant. Il ne tient en effet compte que de l’âge, du sexe et du canton. Les expériences faites à l’étranger montrent depuis des années que la concurrence dans le système de santé ne peut pas s’exprimer au niveau de la population globale des patients ou des assurés, mais plutôt par la sélection de certains assurés ou patients [1]. La pression pour le développement de stratégies éliminant les groupes de patients représentant un risque de perte financière par trop important ne fait donc qu’augmenter [2]. Une concurrence saine présuppose HigHligHts Forum Med Suisse 2007;7:1030–1031