Débat actuel sur les stents en cardiologie interventionnelle de Charybde en Scylla?

Depuis l’introduction de l’angioplastie coronarienne transluminale percutanée (PTCA) par le Suisse Andreas Roland Grüntzig en 1977, la technique de l’intervention coronarienne percutanée (PCI) a révolutionné le traitement de la cardiopathie ischémique. Malgré les continuels progrès techniques, la resténose est restée le tendon d’Achille de la PCI. Ont été identifiés comme mécanismes d’une resténose le «recoil» élastique, le remodelling négatif de la paroi de l’artère et l’hyperplasie néo-intimale. Bien que l’introduction de stents coronariens (bare metal stents, BMS) ait permis de réduire l’incidence des resténoses cliniques et angiographiques par rapport à la seule angioplastie au ballonnet, par inhibition des deux premiers mécanismes ci-dessus, il y a toujours eu des resténoses de stents après PCI dans 15 à 20% des lésions coronaires «idéales» et 30 à 60% des lésions complexes. Elles se sont avérées difficiles à traiter et leur proportion de récidives est élevée. C’est pour cette raison que des stents avec couche polymère (ou drug-eluting stents, DES) ont été développés, qui libèrent des substances cytostatiques incluses dans le polymère dans le but d’inhiber la prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi artérielle, et du même coup de prévenir l’hyperplasie néo-intimale. Effectivement, plusieurs études randomisées ont montré que comparativement aux BMS, les DES (contenant sirolimus ou paclitaxel) permettaient d’abaisser de 10% l’incidence des resténoses chez des patients ayant des lésions coronariennes non complexes, ce qui a eu des répercussions positives sur le nombre des réinterventions nécessaires. Cette nouvelle technologie a été adoptée avec enthousiasme par la plupart des cardiologues interventionnistes, ce qui a fait qu’en quelques années seulement aux Etats-Unis et dans de nombreux pays européens, les DES ont été systématiquement et quasi universellement utilisés chez presque tous les patients, même ceux à haut risque et ayant des lésions coronariennes complexes (indication dite «off label»). Ceci bien que les DES impliquent des coûts nettement plus élevés que les BMS et n’offrent pas plus d’avantages en matière de mortalité et d’inQuintessence