Akute Hepatitis nach der Behandlung mit Rituximab: eine gar nicht so seltene Nebenwirkung der monoklonalen Antikörpertherapie?

Wir berichten über einen 41jährigen Patienten mit einer therapierefraktären idiopathischen thrombozytopenischen Purpura (ITP). Die Diagnose war fünf Jahre vor dem aktuellen Ereignis gestellt worden. Zusätzlich zur medikamentösen Therapie hatte man damals eine Splenektomie durchgeführt und zur Behandlung der ersten beiden Rezidive Dexamethason sowie intravenös verabreichte Immunglobuline (IVIG), beim zweiten Rezidiv zusätzlich Rituximab (MabThera®) eingesetzt, woraufhin sich die Thrombozytenzahl 30 Tage nach der vierten Gabe von Rituximab normalisiert hatte. Auffällig in der persönlichen Anamnese waren die zweimalige Diagnose einer Coombs-negativen hämolytischen Anämie in den Jahren 1979 und 1998, die seither nicht mehr nachgewiesen wurde, sowie ferner eine arterielle Hypertonie und eine Ichthyosis vulgaris. Zum Zeitpunkt des dokumentierten Ereignisses musste der Mann wegen des dritten Rezidivs nach 28 asymptomatischen Monaten hospitalisiert werden. Die Thrombozytenzahl betrug beim Eintritt 4 x 109/L. Ein Lymphom als Ursache der Thrombozytopenie konnte sowohl bildals auch labormässig nicht nachgewiesen werden, und die Eintrittsserologien für Zytomegalie-, Epstein-Barr-, HIVund Hepatitisviren sowie der Helicobacter-pylori-Atemtest waren negativ. Bereits vor dem Spitaleintritt war ambulant während fünf bis sechs Tagen eine Stosstherapie mit Dexamethason in einer Tagesdosis von 40 mg durchgeführt worden. Zu Beginn der Hospitalisation wurde zunächst IVIG (Octagam®) 0,4 g/kg KG für insgesamt fünf Tage verabreicht. Unmittelbar im Anschluss daran erfolgte eine wöchentliche intravenöse Gabe von Rituximab mit je 375 mg/m2. Die Verabreichung erfolgte gemäss den hausinternen Richtlinien, und die Prämedikation bestand jeweils aus 4 mg Clemastin und 1 g Paracetamol 30 Minuten vor Infusionsbeginn. Vier Wochen nach der ersten Dexamethasongabe wurden abermals 40 mg Dexamethason pro Tag über fünf Tage gegeben. Die ersten drei Rituximabgaben verliefen komplikationslos. Die Thrombozytenzahl beim Start der vierten Gabe betrug 6 x 109/L. Bei der vierten Gabe kam es 30 Minuten nach Infusionsende bzw. sechs Stunden nach Infusionsbeginn zu einer akuten Reaktion mit Schüttelfrost, Fieber bis 40,7 °C sowie einer Hypotonie mit Werten bis 105/40 mm Hg (ausgehend von 135/75 mm Hg). Der Patient klagte zudem über ein thorakales Engegefühl. Die peripher-arteriell pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung lag konstant bei >97% bei Raumluft, und klinisch bestanden keine Zeichen eines kardiogenen Schocks. Nach einer intravenösen Gabe von 80 mg Methylprednisolon, 1 g Paracetamol und 2 mg Clemastin fünf Stunden nach der Prämedikation klangen die klinischen Symptome innert zwei Stunden vollständig ab. Laborchemisch zeigte sich serologisch unmittelbar nach der Reaktion von normalen Werten ausgehend ein massiver Anstieg von ASAT, ALAT (de-Ritis-Quotient ASAT/ALAT: 0,54), LDH, Gammaglutamyltransferase und alkalischer Phosphatase mit Maximalwerten einen Tag nach der Reaktion (Abb. 1 x). Die Serumwerte für Kreatinin und Bilirubin sowie der INR blieben stets normal. Die erhöhten Parameter normalisierten sich im Verlauf der dritten Woche. Eine akute Hepatitis B oder C sowie eine CMVoder EBV-Infektion wurden erneut serologisch ausgeschlossen. Die Autoantikörper ANA, SMA, Anti-LKM-1 am Tag fünf nach der vierten Rituximabgabe waren negativ. Eine Lebersonographie am Tag nach dem Ereignis war unauffällig. D E R B E S O N D E R E FA L L Forum Med Suisse 2007;7:234–236 234