Fieber und Hautausschlag: ein Trekking-Souvenir

Eine 69jährige, bisher gesunde Frau stellte sich mit Fieber, Schüttelfrost und Bauchschmerzen auf der Notfallstation vor. Drei Tage zuvor war sie von einer vierwöchigen Trekkingtour durch Kasachstan, Kirgisien, die Mongolei und Westchina zurückgekehrt. Vor der Reise waren Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Polio, Hepatitis A und Abdominaltyphus verabreicht worden. In der vierten Reisewoche entwickelte die Patientin Müdigkeit und Schweissausbrüche, gefolgt von Fieber, Nausea und Bauchschmerzen. Über der linken Schulter und am Hals bemerkte sie zwei verkrustete Läsionen. Nach der Rückkehr in die Schweiz trat ein nichtjuckender Hautausschlag am ganzen Körper auf. Bei Eintritt war die Patientin in reduziertem Allgemeinzustand, subfebril (37,6 °C) und kreislaufstabil. An pathologischen Untersuchungsbefunden fanden sich eine Druckdolenz im Unterbauch ohne Défense, ein stammbetontes, kleinfleckiges, makulopapulöses Exanthem mit zwei zentralnekrotischen, verkrusteten Läsionen über der linken Schulter und rechts am Hals (Abb. 1 x) sowie Lymphknotenschwellungen submandibulär und axillär rechts. Laboranalytisch imponierten eine Linksverschiebung von 76% mit toxischen Granula und Vakuolen bei normaler Leukozytenzahl von 8,1 G/L (N: 3,5–10,5 G/L), eine Thrombopenie von 104 G/L (N: 140–380 G/L) sowie ein CRP von 218 mg/L (N: <5 mg/L). Die Leberwerte waren erhöht mit ASAT 241 U/L (N: 10–37 U/L), ALAT 197 U/L (N: 5–41 U/L), GGT 248 U/L (N: 8–45 U/L), alkalischer Phosphatase 219 U/L (N: 36–120 U/L). Serumkreatinin, Elektrolyte und INR lagen im Normbereich. Blutkulturen, Serologien für CMV, Hepatitis B, Coxiella burnetti, Leptospiren und Rickettsien sowie Stuhlkulturen auf Bakterien und Parasiten waren negativ. Das Thoraxröntgenbild war unauffällig. Unter der klinischen Verdachtsdiagnose einer Rickettsiose vom Fleckfiebertyp wurde eine antibiotische Therapie mit Doxycyclin 2x 100 mg für total sieben Tage eingeleitet. Darunter verbesserte sich der Allgemeinzustand der Patientin rasch; das Fieber und die Thrombopenie normalisierten sich innert 48 Stunden, die Transaminasen innert zwei Wochen. Die Diagnose konnte drei Wochen später durch den Anstieg der Rickettsia-conorii-IgMund -IgG-Antikörper von <1:80 auf 1:1280 bestätigt werden.