Cardiologie: Leuphorie initiale mise en sourdine

Les premiers résultats de l’étude RAVEL ont été présentés en 2001 au congrès européen de cardiologie à Stockholm [1]. Il s’agissait de la première étude réalisée avec des stents recouverts de médicaments, dits «stents actifs». Au bout de six mois, le taux de resténose était de 0%, contre 26% avec les stents classiques. Cette différence hautement significative entre un stent recouvert de rapamycine et un stent nu a été accueillie avec une grande euphorie. Cela semblait indiquer une solution au talon d’Achille de la cardiologie interventionnelle, à savoir le taux de resténose. Il y eut aussi des commentaires réservés dans la publication tels qu’«on voit la lumière au bout du tunnel, mais ne mettez pas vos lunettes de soleil trop tôt». Les résultats à cinq ans de cette étude, présentée l’année dernière au congrès mondial de cardiologie à Barcelone, étaient en outre bons pour ce qui concerne le taux de resténoses angiographiques: une absence de resténose angiographique a été notée pour 89% des stents actifs contre 74% des stents nus. Simultanément, on a relevé une tendance à une mortalité accrue pour les stents actifs. Parmi les causes possibles, on a discuté des thromboses tardives du stent suite à une endothélialisation tardive, une formation incomplète de la néo-intima ou une réaction d’hypersensibilité. Plusieurs autres études ont montré des résultats comparables. Dans l’étude BASKET-Late, réalisée à Bâle, qui a inclus des patients consécutifs indépendamment de l’indication de revascularisation percutanée, deux stents recouverts de différentes substances ont été comparés à des stents nus. Les deux groupes ont reçu du clopidogrel pendant six mois. Cette étude correspond donc à une étude reflétant le plus la vie quotidienne réelle. Globalement, on n’a pas noté de différence entre la mort d’origine cardiaque ou l’infarctus du myocarde au bout de 18 mois. Dans la période située entre 7 et 18 mois, on a noté néanmoins un taux d’événement nettement plus élevé pour les stents actifs (4,9% contre 1,3%). Les thromboses intra-stent tardives documentées ont été deux fois plus fréquentes pour les stents actifs, 2,6% contre 1,3% [2]. L’analyse du sous-groupe des résultats à 18 mois a montré que seuls les patients qui avaient des vaisseaux très petits et avaient subi des interventions de pontage semblaient profiter de l’utilisation des stents actifs. En revanche, il semble persister une tendance à une mortalité accrue pour les gros vaisseaux. Le bénéfice en matière de sécurité d’emploi, escompté à l’origine dans les resténoses avec l’utilisation de ce stent actif, est actuellement remis en question par la multiplication des thromboses intra-stent tardives. Des études prospectives supplémentaires sont nécessaires pour pouvoir déterminer définitivement le rapport bénéfice/risque des stents actifs. Vraisemblablement, l’utilisation de stents recouverts doit être beaucoup plus sélective qu’actuellement et à cet égard l’analyse en sous-groupes de l’étude Basket-Late donnait déjà une indication. On ignore encore dans quelle mesure il existe une relation avec l’administration de clopidogrel, ou plus précisément son arrêt, étant donné que les événements sont survenus n’importe quand après l’arrêt de ce médicament. Ainsi, la durée de l’inhibition de l’agrégation plaquettaire associée qu’il faudrait recommander n’est pas claire non plus. On ne peut pas encore prévoir si des stents dissolvables peuvent être la solution du problème. Les premières études ont pu montrer au moins une équivalence avec les stents classiques.